小儿手术精解黄琦教授小儿ENT团队手

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第15期

黄琦教授小儿ENT团队

手术经典之三：

鼻内镜下一月龄婴儿

双侧先天性鼻泪管囊肿切除术

病例介绍

1.患儿，男，1月。

2.家长代主诉：双侧鼻塞、发现双侧内眦肿块近1月。

3.现病史：患儿家长于患儿出生时即发现其双侧内眦部肿块，有鼻塞及呼吸不畅。超声检查提示双侧鼻泪管囊肿。否认家族性疾病病史。

4.查体：患儿生长发育基本正常。双侧内眦部膨隆明显，界限不清，直径约1cm大小。双侧鼻腔黏膜略充血，双侧总鼻道内见囊肿样物。除鼻部以外全身未及明显结节及肿块。

5.术前鼻窦CT：

6.术前鼻咽镜检查：

术前诊断

双侧先天性鼻泪管囊肿

治疗经过

在全麻下行鼻内镜下双侧鼻泪管囊肿切除＋鼻腔泪囊吻合术。

术中见双侧总鼻道内囊肿样肿物几乎完全阻塞鼻腔。用镰状刀自左侧鼻道囊肿前下份切开，囊肿内多量囊液流出，囊袋根部位于下鼻道。使用吸割器切除大部分的囊袋，放出囊液后内眦肿物迅速消失。泪道冲洗针头自下泪小点以生理盐水冲洗，内镜下可见在囊肿根部冲洗液流出。在囊肿根部做外翻黏膜瓣，然后用纳吸棉填塞压实，以期保持泪道通畅。同法处理右侧囊肿。

术中内镜影像：

文献回顾及病例讨论

新生儿先天性鼻泪管囊肿较少见，其主要病理生理基础是先天性鼻泪管远端闭塞，近Hasner瓣处粘膜闭塞，引起泪囊及鼻泪管的囊状扩张形成囊肿。泪道发育过程中，由面裂的侧鼻突与上颌突融合时被包裹形成一段上皮条索。初为柱状实体，以后中间的细胞解体形成管道。在发育过程中若上方管道化障碍，则泪小点泪小管发育不良，下方管道化不全则形成鼻泪管阻塞或闭锁。

新生儿先天性鼻泪管囊肿的形成，主要是由于泪囊分泌的粘液在阻塞的泪道中潴留，引起泪囊及鼻泪管囊性扩张导致囊肿形成，有别于单一的鼻泪管堵塞引起的新生儿泪囊炎。泪囊鼻泪管囊肿可为单侧也可为双侧，位于眼眶内下方泪骨的泪囊窝内，位置浅表。由于囊肿压迫皮肤血管，可使表面皮肤膨隆并呈暗紫色。超声对诊断囊性肿物具有独特的优势，可清晰显示由泪囊扩张并向鼻腔延伸的囊性无回声区。有经验的超声医生可在孕期通过超声检查发现胎儿的先天性鼻泪管囊肿。

新生儿先天性鼻泪管囊肿的治疗以手术为主，尤其是影响患儿呼吸的鼻泪管囊肿需早期处理。既往有外径路泪道疏通手术、泪道支架植入手术等，但近年来鼻内镜手术泪道处理以创伤小、再闭塞率低等优势逐渐成为主流。鼻内镜下先天性鼻泪管囊肿的处理原则是疏通泪道，形成上下泪道的顺畅引流通道，从而避免泪液和分泌物储留。新生儿鼻内镜手术与成人相比，需手术医生操作更加轻柔精细，要在尽量保护正常黏膜的前提下充分切除囊肿，并对泪道开口充分保护，以防止粘连、再次闭锁。

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