阵发性哭闹不安呕吐排果酱样血便,这种

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肠套叠常见于2岁以内的婴幼儿

病例概况

患儿，男，1岁11月，因“阵发性哭闹不安伴呕吐、排血便1天”入院。

现病史：患儿1天前无明显诱因出现哭闹不安，呈阵发性，间歇期安静，并伴有呕吐多次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，伴排果酱样血便，无发热，无咳嗽，无发绀，无腹胀，家属重视，遂至我院就诊，予收住院治疗。患儿自发病以来，精神尚可，胃纳欠佳，睡眠一般，大便如上所述，小便无特殊。

查体：精神尚可。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。腹平软，右上腹部可触及一腊肠样包块，质硬，可推动，右下腹空虚，肠鸣音约4次/分。心肺、神经系统查体未见异常。肛门指检未触及包块。

临床思维：

患儿为幼儿期儿童，出现阵发性哭闹不安、呕吐、排果酱样血便三联征，腹部检查触及腊肠样包块，初步考虑肠套叠，予完善腹部超声检查提示：

右上腹部探及一异常回声包块，大小约mm，长度约48mm，形状为圆形，边界清楚，内部回声强弱相间，横切面呈“同心圆”征。

最终肠套叠诊断明确，请小儿外科医师会诊后，予送放射科行空气灌肠疗法，过程顺利，肠套叠复位成功，患儿安返病房，最终顺利出院。

肠套叠（intussusception）：指一部分肠管及其肠系膜套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍，从而引起一系列临床症状，包括腹痛、呕吐、腹胀、腹部腊肠样包块、排果酱样大便或血性大便。

一、病因

发病原因尚不完全清楚，目前可分为原发性和继发性两大类。

1、原发性（急性）肠套叠：可能与小儿胃肠功能发育不健全、饮食改变（如添加辅食时间过早、早期添加量过大）、肠道感染等多种原因有关。

2、继发性（慢性）肠套叠：多见于3岁以上儿童，多有明显的机械因素，如梅克尔憩室、腹型过敏性紫癜、肿瘤、肠息肉、肠重复畸形等

二、病理改变

一般是近端肠管套入远端肠管。少部分可发生远端肠管套入近端肠管，称为逆行性肠套叠。

肠套叠的外管部分称为鞘部，套入的部分称为套入部，共3层肠壁（见图1）。有时整个肠套叠部分再套入远端肠管内成为复套，共5层肠壁。

图1肠套叠示意图

三、分型

原发性肠套叠根据发生部位可分为回结型（指回肠从距回盲瓣几厘米处，套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠）、小肠型（指小肠套入小肠）、结肠型（指结肠套入结肠）和回回结型（指回肠先套入远端回肠内，最后整个再套入结肠内）。

四、临床表现

1、原发性肠套叠：多见于肥胖健壮的2岁以内的婴幼儿，以6~12月龄最多见。

①腹痛：由于婴幼儿不懂得表述腹痛，常表现为突然发作的阵发性哭闹、屈腿、面色苍白，伴拒食，每次发作数分钟至数十分钟，发作后患儿暂时安静或入睡，如此反复发作。晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现为萎靡不振、反应低下。

②呕吐：初为奶汁、乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，晚期为粪便样液体。

③腹部包块：右上腹肋缘下触及腊肠样、稍活动并有压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指检时，在直肠内触及到子宫颈样肿物，即为套叠头部。

④果酱样血便：多在发病后8~12小时排血便，为暗红色血便或血黏液的混合物，称为果酱样血便，部分患儿就诊时还未出现血便，但肛门指检时，手套上染有血迹。

⑤全身状态：病程早期，患儿一般情况良好，体温正常，但面色可苍白，精神欠佳。晚期则精神萎靡、脉搏快而弱、嗜睡、脱水、发热、腹胀甚至有休克、腹膜炎征象。

2、继发性常套叠：多见于儿童，病程较长。与婴幼儿肠套叠相比，症状不典型。起病缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较长，偶有呕吐，很少有血便。腹部查体多能触及腊肠样包块。很少发生严重脱水及休克。

五、实验室检查

1、腹部超声：为常用检查方法，典型声像图表现为：横断见环状低回声区包绕高低相间的混合回声区，或呈一致性高回声的圆形中心，即“同心圆”征，纵切声像与横切类似，其套入端呈圆头结构周围为低回声区，即“套筒”征，近端肠腔扩张。

2、空气或钡灌肠：可以在明确诊断的同时进行治疗。在X线透视下，可见气体或钡柱在结肠的套入部受阻，出现杯状影。

六、分型

患儿出现阵发性哭闹不安+呕吐+排果酱样血便三联征，腹部检查触到腊肠样包块时，即可明确诊断。对于缺乏典型症状，但怀疑肠套叠的患儿，可完善腹部超声或空气（或钡）灌肠协助诊断。

七、治疗

分为非手术疗法和手术疗法。

1、非手术疗法：包括空气灌肠、钡剂灌肠和B型超声波监视下水压灌肠疗法。

（1）适应证：病程在48小时内的原发性肠套叠，出现血便症状不超过24小时，患儿无明显脱水，无完全性肠梗阻，无腹胀，无腹膜刺激征者可以灌肠疗法治疗。

（2）禁忌症：①病程超过48小时，全身情况差（如脱水、精神萎靡、高热、休克等症状）；②高度腹胀，腹膜刺激征者且X线腹部平片可见多数液平面；③套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者；④多次复发疑有器质性病变者；⑤小肠型肠套叠。

（3）灌肠复位成功的表现：①拔出肛管后排出大量带臭味的粘液血便和黄色粪水；②患儿很快入睡，不再哭闹及呕吐；③腹部平软，触不到原有的包块；④灌肠复位后给予0.5~1g活性炭口服，6~8小时后有炭末排出，提示复位成功。

2、手术疗法：

（1）适应证：①发病超过48小时，血便症状超过24小时，或全身情况不良，有高热脱水、精神萎靡及休克等中毒症状；②腹胀明显，在透视下肠腔内有多个巨大液平面，腹部压痛肌紧张怀疑有肠坏死；③复发3次以上，或怀疑有器质性病变；④怀疑为小肠套叠；⑤空气灌肠未能复位且有复套征象。

（2）术前注意纠正脱水和电解质紊乱，禁食、胃肠减压，必要时采取退热、吸氧、备血等措施。

八、预后

婴幼儿原发性回肠型肠套叠如能早期诊断，早期应用灌肠复位均可治愈。如病程超过1~2天，尤其已经有严重脱水、中毒或休克等症状，多需手术复位或肠切除。

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4.杨立健,陈秀秉.小儿肠套叠的诊治进展[J].中国临床研究,,33(2):-.

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本文作者：敬业的儿科医生

责任编辑：CiCi

原标题：《阵发性哭闹不安、呕吐、排果酱样血便，这种急症容易忽视》