科普问答麻醉与新冠肺炎

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新型冠状病毒肺炎的疫情仍然十分严重，人群普遍易感。麻醉医生承担着围术期急诊及限期手术的麻醉、急救插管、麻醉门诊及舒适化医疗等重要工作，是院内病毒感染的高危人群。同时，手术室为院内各科室患者的外科手术治疗提供重要平台，若防护不当不仅造成医护人员自身感染，还可能引起院内交叉感染。因此，提高医护人员的防范意识，加强防护措施，严格执行标准预防具有重要的临床意义。

现根据新冠肺炎患者的病情特点及疫情背景下围术期麻醉管理相关的指导建议，以“科普问答”的形式给大家提供一些参考。昨天已经推出了上集15问，今天特推出下集16～30问。

对于急诊病人如何选择实施麻醉？

①对于已排除新型冠状病毒感染的急诊患者，标准防护措施，根据患者情况选择麻醉方式;

②对于待排除新型冠状病毒感染的患者：如非紧急手术，可暂缓，等待专家组会诊。对于需抢救生命的患者，按照确诊病例准备使用负压手术间，在准备间备齐药品及各类麻醉工具控制手术间人数，医护人员按照三级防护;

③对于确诊或疑似的患者，对于需抢救生命及剖宫产病例，使用负压手术间，控制手术间人数，医护人员实行三级防护。

疑似或确诊新冠状肺炎患者快速诱导如何选择麻醉药物？

推荐使用静脉麻醉药物，术中尽量采用全凭静脉麻醉维持，减少吸入麻醉药物的使用。

麻醉诱导肌松药物的选择？

罗库溴铵其最突出的特点是起效迅速，给予正常麻醉诱导剂量，即可快速完成气管插管。对于肝功能障碍患者来说，使用时则应根据具体临床情况对使用剂量做调整。必要时准备好肌松拮抗剂。

医护人员为新冠肺炎患者实施气管插管时如何做好防护工作？

①采取三级医疗防护措施，须戴N95口罩、护目镜和面屏，严格按照感控要求穿好防护服，抵膝鞋套，佩戴正压呼吸头套全面性呼吸防护器，气管插管操作前加戴一层橡胶手套，严格执行手卫生;

②患者清醒状态下经面罩高流量给氧，尽量避免加压辅助通气。应适度镇静及充分肌松，待患者意识消失后开始低潮气量高频通气，确保患者自主呼吸完全消失，待患者胸廓起伏达到最低点时迅速完成气管插管;

③对存在口腔分泌物患者，若无呼吸道梗阻情况，建议完成气管插管后再行气道吸引。气管插管后，严禁穿着个人防护设备离开污染区，应妥善处理消毒。

为新冠肺炎患者实施气管插管需注意哪些问题？

①麻醉诱导前在麻醉面罩与呼吸回路之间加装呼吸滤器，可在麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸滤器；

②麻醉诱导期间吸纯氧，注意采用调整氧流量等措施以减少环境污染；

③采用快速诱导技术，充分肌松，避免插管过程中患者出现呛咳，争取一次插管成功；

④如遇困难气道，气管插管失败后，置入喉罩，避免反复尝试气管插管带来的感染风险；

⑤非一次性气管插管用具使用后应严格消毒。

如何应对新冠肺炎患者的困难气管插管？

①如气管插管失败，立即置入第二代喉罩，如成功置入，通气容易，再通过喉罩用可视插管软镜行气管插管;

②如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败，立即建立经环甲膜的有创气道，保障通气;

③一次性经环甲膜有创气道设备，如4mm的经环甲膜穿刺套件和经环甲膜切开通气（尖刀片、软探条和ID5-6mm的气管导管）。

如何实施新冠肺炎患者的气管拔管？

①在苏醒期应采取有效措施防止患者呛咳，可预防性给予利多卡因或术中持续输注右美托咪定等;

②术毕拔管前应在较深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理气道导致躁动和呛咳;

③拔管时机应选择在患者意识尚未恢复，但已恢复规律自主呼吸，符合拔管条件时进行;

④拔管时注意保留气管导管尾端的过滤器，以防止气道分泌物和飞沫的污染。

新冠肺炎患者术后是否送PACU复苏？

①疫情期间，暂时关闭PACU以避免交叉感染;

②轻症病人麻醉复苏后在手术间拔管，病人情况稳定后送隔离病房观察;

③重病人术后建议术毕送ICU隔离治疗。

确诊或者疑似新冠肺炎的孕产妇行剖宫产可能发生哪些特殊情况？

因患者咳嗽导致椎管内麻醉穿刺失败、腰麻或硬膜外麻醉效果不满意；患者肺部原因不耐受麻醉和手术；胎儿娩出有可能窒息需要心肺复苏；避免术中新生儿感染新冠病毒等。

确诊或者疑似新冠肺炎的老年患者，麻醉管理应注意哪些问题？

老年患者基础疾病多，麻醉耐受性差，感染新型冠状病毒肺炎后，肺功能可能会进一步恶化，有些患者甚至心、肝、肾功能都有不同程度的损伤，针对这些问题，麻醉科医生应在术中采取保护性肺通气策略，同时尽量使用对心、肝、肾功能影响小的药物，降低麻醉操作和麻醉药物对患者的影响。

手术结束后麻醉相关物品如何处理？

①一次性麻醉物品的处理：手术结束后应装入医疗废物的包装袋，并配上新型冠状病毒肺炎感染明显标识，与其医院专人处理；

②非一次性麻醉物品的处理：喉镜或可视喉镜非一次性部分在应用前应罩上一次性保护套，使用后丢弃。如使用纤支镜、硬支气管镜、神经刺激仪等设备，需按特殊感染患者使用的消毒标准进行充分洗消，经感染控制人员检查合格后方可继续使用。

过滤器能过滤病毒吗，使用过滤器后是否需要对麻醉机进行消毒？

单纯湿热交换器没有滤过功能，不能隔离新冠病毒，建议在呼气端及吸气端都使用有滤过功能的单纯过滤器或复合式过滤器。首选高效低容量的疏水性过滤器，可使细菌和病毒清除率99.%，每3～4h更换1次。但无论是否使用过滤器，术后要消毒麻醉机及管路。

如何做好麻醉机的消毒工作？

①麻醉机的台面和按键等物表的消毒，应该同手术间其它物表一样进行终末消毒；

②麻醉机外呼吸回路及其涉及到的一次性的喉镜片、气管导管、吸痰管、螺纹管、面罩、气囊和过滤器等，用后丢入医用垃圾袋妥善处理;

③麻醉机内呼吸回路的消毒，建议采用复合醇消毒机对内呼吸回路进行消毒。使用时将麻醉机内呼吸回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接，无需拆卸麻醉机，雾化消毒10min，解析干燥20min，即可完成消毒。

与新冠肺炎患者密切接触后怎么隔离观察？

一般认为所有参与确诊或疑似患者手术的医务人员需进行“医学观察”2周时间；观察期间根据感染新型冠状病毒的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况，并使用专用表格进行填写，上报主管部门；观察期间出现异常，及时就医治疗。

新冠肺炎患者术后如何采取镇痛措施？

可以根据不同手术患者采取不同的镇痛方法，原则上首先应采取简单易行的镇痛措施，如口服镇痛药、肌注镇痛药，轻症患者也可采用静脉用一次性机械镇痛泵，谨慎应用阿片类镇痛药，可用静脉非甾体类静脉镇痛药，止呕药物等，为了能即时观察病人的镇痛效果和副作用、调控给药速度和剂量，可运用无线镇痛系统；应有床旁护理，及时观察反馈处理有关问题，同时做好设备消毒工作。

以上内容仅供参考，在疫情防控的关键时期，医院麻醉科应结合具体情况，采取科学防控，精准施策，切实做好新冠肺炎疫情的防控工作。

指导专家

医院麻醉手术部郭曲练教授

医院麻醉手术部邹望远教授

图片来源：网络