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病例讨论气道梗阻处理之步步惊心

2020-10-18 来源：本站原创浏览次数：次

一例患者在出院前突发心率加快、呼吸急促，呈现端坐体位，三凹征明显，吸氧后脉搏血氧饱和度（SpO2）仅为90%，怀疑上呼吸道梗阻，此时请麻醉科紧急气管插管。对于此例呼吸困难较明显的患者，而病因又不能很快解除时，麻醉科医生可以采取哪些举措？

病例提供

侯丽宏教授

医院

病例讨论

▽

俞卫锋教授

上海交通大医院

董海龙教授

医院

孙绪德教授

医院

高昌俊教授

医院

苏殿三教授

上海交通大学医学院

医院

病例摘要

患者，男性，56岁，身高cm，体重75kg，体质指数（BMI）25.0kg/m2

主诉：因“心肺复苏术后25天、气喘”入院

术前诊断：陈旧性前间壁心梗，心室壁瘤

生命体征：心率次/分，呼吸28次/分，血压/80mmHg

食道超声：冠脉支架植入术术后左室广泛前壁心肌梗死并心尖部室壁瘤形成，左室、左房大，射血分数（EF）40%

动态心电图：室早28次，多源、单个房性早搏11次

既往史：体内心脏复律除颤器（ICD）植入术术后7天，目前进行抗感染、调脂、抑制心肌重构、营养心肌治疗

现病史：患者于25天前突然心跳骤停，紧急心肺复苏成功，在当地重症监护病房（ICU）带气管插管10天，现因气喘入院。诊断为陈旧性心梗、室壁瘤。入院生命体征平稳，EF值40%。动态心电图（Holter）显示多源室早28次。鉴于心尖部室壁瘤以及心脏骤停病史，心内科医生于七天前做了体内ICD植入术。术后7天一直营养心肌、抗感染治疗，期间病情稳定，准备出院。

突发情况：出院当天09:25AM，患者突发心率加快、呼吸急促、端坐体位，吸氧条件下SpO%，怀疑上呼吸道梗阻，请麻醉科紧急气管插管。

10:13AM　所测血气分析结果如下

第一次会诊　当天10:30AM

耳鼻喉科会诊：密切观察患者呼吸情况，备床旁气管切开包；尽快明确患者呼吸急促原因。

呼吸科会诊：完善气管三维重建，明确有无气道狭窄；暂给予患者扩张气道与营养心肌对症治疗；检测血气分析，积极氧疗。

麻醉科会诊：患者意识清楚、生命体征平稳；端坐位，可闻及喘鸣音，三凹征明显；可视喉镜下咽喉部无明显肿胀；麻醉科医生未予插管，建议完善检查。

第二次会诊　当天08:30PM

血气分析结果显示

气管三维重建显示：气管主干上部（甲状腺水平）局部明显狭窄，最窄处为0.3×0.3cm（图1.1、1.2）。

图1.1气管三维重建图像

图1.2气管三维重建图像

常规的气管切开位置是在第3~5气管环，上方是甲状腺峡部，下方是无名静脉和头臂干，并且气管切开要确保切口在狭窄下方（图2）。因此将正常的解剖与气管三维重建对比发现，由于只能确定患者的狭窄部位在甲状腺水平偏低位置，并不能对应到具体的气管环，故气管切开并不能确保切开位置在狭窄下端，对此，三科意见产生分歧。

图2气管切开部位局部解剖示意图

心内科：患者病情过于危险，晚上医护力量薄弱，需气管切开。

耳鼻喉科：狭窄位置过低，清醒气管切开风险太大，需全麻插管后行气管切开。

麻醉科：全麻风险过大，可先尝试局麻气管切开。

经过三个科室协商，考虑到晚上医护力量确实薄弱，狭窄位置偏低，局麻气管切开风险也过大，最终一致决定先气管插管后气管切开；同时请心脏外科医生保驾护航，以防插管失败气道完全梗阻，紧急体外循环辅助气体交换。患者入手术室后，意识清楚，端坐体位，呼吸急促，剧烈咳嗽，自述气不够用；立即面罩高流量纯氧吸入，监护生命体征，急查血气。

深入思考

问题1：患者出院前为何出现呼吸困难？是由什么原因导致？

侯丽宏教授：出院前患者一直存在气喘问题，但没有出现非常严重的呼吸困难。出现三凹征及血氧下降时，呼吸科医生认为出现了上呼吸道梗阻。但是会诊的麻醉科医生在可视喉镜下发现，咽喉部直到声门并未出现异常，因此排除了上呼吸道梗阻。俞卫锋教授：依照血气分析结果来看，应当是严重的代谢性酸中毒导致的深大呼吸、气喘、气急。董海龙教授：一出现这种情况，我们不能武断地认为患者发生了气道梗阻。如果是代谢性酸中毒引起的呼吸代偿，也可能是由于糖尿病酮症酸中毒导致的深大呼吸。血气结果分为两部分，包括氧合、酸碱指标以及离子指标。第一次血气结果显示血钾1.7mmol/L，如果血气值正常，这可能是复杂的酸碱平衡紊乱。但是也不排除血液稀释的可能，如果血气结果和患者的体征表现不完全一致，就说明血气分析结果不可信，只是一个假象。孙绪德教授：除了考虑血气分析结果之外，我们还要注意到患者的病史。患者气管插管10天，如此长的带管时间可能诱发气道问题。据调查，60%～70%的患者是由于带管期间造成的气道黏膜损伤或气道狭窄，并由此引起呼吸困难、三凹征。

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问题2：此类患者插管好还是不插管好？为什么？

高昌俊教授：在做出决定之前，首先需要再次检查血气，如果患者可以维持氧合，那就不着急插管，然后根据血气分析结果再行下一步决定。可以使用喉罩插管吗？苏殿三教授：可以备用喉罩，麻醉科医生要坚持手术室外紧急插管的原则，当患者病情并不是非常紧急时，一定不能着急插管。董海龙教授：当会诊医生决定不插管时，要有合理的解释和后续的操作预案，要做好紧急有创气道的准备。

麻醉管理

首选麻醉方案：气管插管，选用5.0#气管导管，经鼻完全清醒气管插管；1%丁卡因表麻。

理想目标：年由中华医学会麻醉学分会颁布的指南指出镇静的理想目标有三条，一是患者闭目安静、镇痛，二是恶心呕吐敏感性降低。三是遗忘，同时随时唤醒、高度合作。

气管插管操作过程：两次尝试过程中患者仍剧烈咳嗽，无法平卧，不能配合。遂果断放弃首选方案，采取备选方案；沟通10分钟后选用5.0#气管导管，经鼻清醒气管插管；用1%丁卡因纤支镜引导逐步喷喉，充分表麻10分钟；镇静镇痛20分钟，右美托咪定0.8μg/kg预注10分钟后0.4μg/（kg·h）维持泵注；芬太尼1μg/kg静脉注射。经过30分钟的麻醉处理，患者达到了闭目安静、镇痛，恶心呕吐敏感性降低；遗忘，同时随时唤醒、高度合作的镇静理想目标。此时患者紧张情绪消除，咳嗽减弱，气道梗阻表现减轻，最终顺利完成气管插管过程。

气管切开操作过程：成功经鼻气管插管后，患者循环稳定，顺利完成气管切开，安全回到病房拟于外院行气管重建术，成功经鼻清醒气管插管后的患者状态，循环稳定，气道刺激小，准备进行气管切开。最终顺利进行了气管切开，患者安全回到病房，择日出院，待日后去外院进行气管重建。

术后转归：术中生命体征平稳，气道反应轻；5.0#气管导管的内径5.0mm，外径6.7mm，患者气管最狭窄处仅为3×3mm。

知识点回顾做好充分准备的气管插管

《困难气道管理指南》版中提到：对于已预料的困难气道选择清醒镇静表面麻醉气管插管，清醒状态下纤维支气管镜辅助插管在困难气道的患者中成功率高达88%~%。清醒镇静表面麻醉包括患者准备，镇静镇痛和表面麻醉等环节。镇静镇痛的理想目标是使患者处于闭目、安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时保留自主呼吸、能被随时唤醒又能高度合作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。

对于清醒插管镇静镇痛药物选择，病例汇报医师进行了文献查阅，其中多篇文献也证实了右美托咪定和阿片类药物轻度镇静镇痛的安全性和有效性。

紧急有创气道的建立

当患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。紧急有创气道通气推荐经环甲膜切开插管通气。

麻醉管理总结

长时间气管插管史的患者需要警惕气道狭窄的可能性。困难气道插管前要有经验高年资医师主持，配1～2名助手，麻醉前确定首选方案和至少一个备选方案。麻醉诱导尽量选择清醒插管，保留自主呼吸，整个过程确保通气和氧合，维持氧合比气管插管重要，气管插管只是实现这一目的的重要方法，“患者只会死于通气失败，不会死于插管失败”。同时要进行中度镇静、镇痛以及表面麻醉，提高患者配合度，使首次插管成功率最大化。

图3气管切开的适应证、禁忌证、并发症

？延伸思考

①决定气管插管后，是进行完全清醒表面麻醉还是清醒镇静表面麻醉？

②决定气管插管时如何选择该患者的气管导管型号？

③可以在喉罩插管条件下进行气管切开吗？

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