病例讨论丨宫腹腔镜诊治术术中发生意外1例

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病例摘要

患者，女性，26岁，体重48kg，既往身体健康，无心、肺、肝、肾等疾病史，否认药物过敏史和家族遗传史，无孕产史。因婚后未避孕，两年未孕，在外院行子宫输卵管造影提示：右侧输卵管梗阻伴积水，左侧输卵管排空欠佳，门诊以“原发不孕”收入院。

体检：体温36.7℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤、黏膜红润，心肺听诊无异常，腹肌软，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛。入院后完善术前准备，胸片、心电图及实验室常规生化结果均正常，拟行宫腹腔镜诊治术以明确诊断。

患者于年4月10日下午行宫腹腔镜诊治术，术前生命体征稳定，未用术前针。入手术室患者神志清楚，精神安定，常规给氧和心电监护，心电图正常，血压/70mmHg，心率75次/分，SpO%。

15:00给予芬太尼0.25mg、阿曲库铵30mg、丙泊酚（静安）mg行全身麻醉诱导，顺利插入气管导管，行机械控制呼吸，设置潮气量ml，呼吸频率12次/分，气道压15cmH2O。

15:25开始手术，于17时手术结束前清理腹腔时，心电监护提示血压下降至50/30mmHg，心率减慢至34次/分，SpO2降至70%，患者面色发绀，立即给予阿托品0.5mg以及麻黄碱10mg，患者的血压和心率没有好转，此时改控制呼吸为手控呼吸，判断出麻醉机无故障，同时静脉注射肾上腺素0.5mg，并要求术者停止手术操作，放出腹腔气体，然后患者血压、心率和脉搏氧饱和度好转。

17:21急查血气分析：pH7.，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，HCO3-18.3mmol/L，BE-12mmol/L，SaO%，给予5%碳酸氢钠溶液ml静脉滴注后，血氧饱和度及心率、血压恢复至正常，体征稳定后再次形成气腹至术毕。患者自主呼吸恢复，神志清醒，拔出气管导管。

18:20再次查血气分析：pH7.，PaCO.9mmHg，PaOmmHg，HCO3-23.4mmol/L，BE-3mmol/L，SaO%。将患者护送回病房，给予吸氧、心电监护。于晚上10点左右查血气分析：pH7.，PaCOmmHg，PaO.7mmHg，HCO3-21.5mmol/L，BE-3.3mmol/L，SaO.2%。

患者于手术后7天康复出院。

讨论分析

问题1：本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的原因是什么？

该患者发生心肺功能障碍的原因可能为CO2蓄积和CO2气栓形成。本例患者因为长时间的手术造成外源性CO2大量吸收，另外长时间的手术操作必然会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量，还有妇科宫腹腔镜手术的特殊体位（头低脚高位）和人工气腹造成肺泡通气量不足，因此导致了大量CO2蓄积，导致血液pH下降和PaCO2升高，第一次查的血气分析结果可支持此推论；由于CO2蓄积造成的血液PaCO2升高和H+浓度过高可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，直接导致心率减慢和心排血量减少，间接使血氧饱和度下降。CO2气栓的发生率低但是后果很严重，腹腔镜和宫腔镜同时进行发生率增加，可发生在手术后期。CO2气栓形成可导致低血压、缺氧、PaCO2升高，发现气栓后应立即停止充气，气腹放气，采取头低左侧卧位使气体远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；本例患者术中发生血压、心率及血氧饱和度下降时，立即放出腹腔气体后生命体征好转，可考虑术中存在CO2气栓形成的可能性。

问题2：腹腔镜手术麻醉处理注意事项有哪些？

①术前评估：主要应判断患者对人工气腹的耐受性。

②麻醉选择：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。

③术中监测：主要包括血压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2。

④术后处理：腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病患者有较大影响；呼吸的干扰也可持续到术后，包括高CO2和低氧，所以要常规吸氧。

1.腹腔镜手术麻醉处理注意术前评估患者对气腹的耐受性，根据患者情况选择较安全的麻醉方式，术中加强监测。

2.高碳酸血症和CO2气栓是腹腔镜手术术中发生血压、心率及血氧饱和度下降的常见原因。

来源：Luffy医学频道

排版：仇俊鑫

校对：刘家甫