课间分享151111中医解惑十三

中医解惑（十三）‥‥‥‥‥对于伤寒论，看不懂、无法理解的问题

陈老师您好：我是自学中医，从伤寒论开始下手，但是越看越花，不知道如何是好，常常这条条文是写这样，那条条文又写那样，这条说可泻，那条说不可泻，彼此矛盾，不知道要依据哪一条才对。

今天有看到谈论伤寒条文（宋本第条）：「伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。」请问老师的看法，如何理解该条文？

作者：陈建元

答：如果是要自学中医，建议可先买知音出版社、繁体版的高等中医研究参考丛书：

中医内科学

中医基础理论

中药学（上、下各一册）

共4本书，整个中医架构就会先建立。这是大陆官版教科书，有较高的公信力和严谨性，对于一般疾病，大致都有描述。行有余力的话，再加一本张锡纯的医学衷中参西录。另外，也要自备一本中医辞典，方便查询。

如果这几本都熟了，功力已算不浅了。先不宜读伤寒论，伤寒论是侧录临床的实景描绘，没有先一段长时间的临床经验（至少要5年以上），伤寒论读了反而一团浆糊。

「伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。」

所以我才说初学不要看这种东西，伤寒论是侧录临床的实景描绘，换言之，仲景就是把临床看到的景象记录下来，而当初是用病、脉、症三样东西记录下来的，你要看懂，不但这三样东西要熟，而且要有很长的临床经验，再回头回来看的时后，就会发现，夭兽喔，原来是在讲这个，当初完全误解了，没有临床经验的人，如何能看懂临床景象的描绘？。伤寒论不是圣旨，更不是玄理，但是金害喔，后代从宋以后，因为理学的兴起，伤寒论是被当成理学在讲授的，变成一条条的圣旨，一遇到病，不是先去分析主症兼症的病机联系，找出病因，而是本末倒置的补风抓影，看看伤寒论中，有哪一条刚好有对到其中的1～2副症，然后就扩大解释的套上去对应，这不是查病机来源来医病，而是拿着疾病去套条文，套对是幸运，套错的更多，歪风盛行，积习不能改，限制了疗效的水平。

「伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。」→→→这是在讲什么？这段是仲景剪自临床现场的片段。伤寒是恶寒等表症，呕多是一直吐，阳明证的意思在这边是指有发热的现象，合起来，就是「恶寒、一直吐、发烧，不可以用攻下法。」，仲景在前，就已经能这样详细的观察，纪录下这些记录，已经难能可贵，我们不可能再要求什么！但，在临床上，发现恶寒、一直吐、发烧，就不可以用攻下法吗？显然是错误的。药王脉学中一直强调，要读通伤寒论，必须要有能力辨脉，辨病，才能回溯病机，回溯仲景当时是在什么情况下，写下这条文的，只用目前号称辨证的方法，一定会误用误套。

1恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在流行性脑脊髓膜炎、日本脑炎中看到，脉数洪或数黏，病机是春温、冬温，一般不用攻下。

2恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在某类流行性感冒〈湿温型的〉看到，脉缓黏大，病机是湿温，一般不用攻下。

3恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在急性胃黏膜病变看到，脉芤洪或弦芤洪，病机是气郁化火迫血出，一般不用攻下。

4恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在某类流行性感冒〈少阳合阳明型的〉看到，脉带弦，病机是外感兼气滞，依照情况，或攻或不攻下。

5恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在蛛网膜出血时看到，脉沈涩或洪数，病机是瘀毒迷困心窍，可先攻下。

6恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在多种急腹症和肠梗阻看到，脉沈涩，病机是气滞血瘀或寒凝或虫扰，急先攻下。

7恶寒、一直吐、发烧。→→→这个可在肾衰竭的时候看到，脉黏数或黏虚数，病机是浊毒蒙心，可先急攻下治标。

由上面这些临床场景回溯，可以推测，仲景是在第1、2、4个场景时，写下这条条文的，为什么写不可攻下，那是因为当初一定至少有遇过几次这样子的经验，在第1、2、4个场景中，用攻下法失败，所以仲景写下这条经验以告来者。但你再看第4、5、6、7，这些场景虽有恶寒、一直吐、发烧，却是可以用攻下的。所以在这边，才会一直强调读伤寒论，要有能力辨脉，回溯病种，回溯病机，不然，一定误套误用。宋之后的理学兴盛，伤寒论被当成玄理或圣旨来解释，非常不恰当，10家解释中，有9家都乱套一通，看到什么病，就在伤寒论中剪一小段，扩大解释的用在所有情况所有病种中，不合参脉象表现，不合参副症表现，也不细审致病因素不同，非常不合理也不妥当。

再往下看几条条文：

()伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

()阳明病，心下鞭满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。

()阳明病，面合赤色，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

这和上面一样，这些都是临床上的片段，你能指出是哪一段场景吗？

或问：老师，在这边的意思，主要是因为有太阳证、阳明证，而少阳证又梗在中间，所以不可攻下的意思吗？

答：依照条文的本身，这样来解释是没有错。但更要知道的是，这只是临床的片段，并不是通用规则，所以看病时，要把主症、副症、脉象合看，找出背后的病机，而不能拿条文的片段来咬死自己，变成玩文字游戏，这是不可取的，伤寒论是中医的一部份，但中医不仅仅是伤寒论，伤寒论不能涵盖中医，中医却可涵盖伤寒论，伤寒论可占约中医的1/5，其他4/5的重要东西，并不在伤寒论之内。在这边要强调的是，「伤寒论是临床侧录，不是定理」，这个概念很重要，临床侧录的意思，是指伤寒论的条文，是仲景当初，把他观察到的现象和情况，纪录下来，所以这些东西是临床的片段，并不是定理，不但不是定理，而且有时在表达上，也很难表达的很精确，所以你研究它的时后，必须用临床经验，用一个更大包容范围去看待它，这样，你才能还原回去原来在讲什么？。什么叫作恶寒？是一点点寒，还是很多寒，你的感受未必是我的感受，阳虚人稍微风寒就感觉寒冷，热性体质的人，脉象明明拉的很浮紧，问他则说还好，很多逞强的军人，问他则说不会，怕冷是懦夫。什么叫作呕多？从恶心、恶心吐水、呕吐胃容物、喷射状的呕吐‥‥，都叫呕吐，仲景并无记录的那么详细，胆小的人，只吐几口水，已经担心的告诉你他吐很多，顽固的人，明明吐了两碗公，问他的结果是说还好。所以我们看待伤寒论时，必须给条文一个较大的弹性范围，恶寒、呕多‥‥这些都是病人的自觉症状和模糊性指标，相反的，也表示仲景当初记录这些指针，必有一个模糊性的范围，无法很精确，后代若冬烘先生，像校正字典般的来读它，以为伤寒论必字字玄机，逐字拣句，必然死于句下，见树而不见林。

伤寒论叙述的范围是有局限的，无法套在任何的病种和病况上，意思也就是说，伤寒论的原则理法（譬如实则用攻、虚则用补、外感内伤相夹，基本上先治外感，‥‥），可用在百病，这是没错的，但六经、六经提纲条目、八纲，用这些东西来套百病，必然错误连篇，因为这些是后人加上去的，道理甚明，在仲景时代，不用说没有八纲这种分类法，就连外感、内伤这种分类法也没有，外感、内伤的分类法，在历史上，是李东垣写了内外伤辨惑论后，才逐渐明朗化的，那已经是公元年的事了。后代强用六经、六经提纲条目、八纲套上去，说仲景一开始编书，就把这些六经八纲架构先设好，这是不对的，伤寒论是什么？伤寒论就是伤寒论，被「寒」所伤的各种纪录，把临床看到的，被「寒」所伤的各种病，依寒伤后的表现，大概分成6大类〈金匮也可被6大类所归类〉，我们要知道，这已是年前的事了，那时候连纸都没有，没有通信新闻，从台中去台北出趟差，就必须哭哭啼啼的相送，出的去，未必回的来，你还想强求仲景做到什么程度？。后代强用外感、内伤来分出金匮、伤寒论，更是不妥，要知临床上，伤寒与杂病必然分不开，普通人会外感，平常有杂病的人也会感冒，但普通人感冒虽有6病形证，杂病的人感冒，则未必有明显的6病形证，因为体质和其他病种的掺入，会把6病形证掩盖，一切会变的很不典型，该恶寒的不寒，该发热的不热，‥‥‥譬如在门诊科，会看到很多老人，感冒或是生大病、或是败血了，外症竟然不明显，这是为什么？这是因为老人的神经或功能退化了，身体的警示功能退化不灵敏，明明是恶寒，自己却不知道，明明是严重感染，发热却不明显，而是直接转入败血，能知道这些原理，就知道为什么药王脉学中，一直强调要合参四诊中的所有症状、脉证合看，先反复推敲，确定病机无误，然后再依病机去下药，而反对所谓抓主症套方的方式，因为混入杂病之后，主症未必典型，甚至未必会有主症，又如何去抓？这就是为什么大多数的人，学的虽都是抓主症的方式，却用不出来的原因，原因就是在于，临床根本不是像教书匠想的那样子。

另外要知道，后人选的六病提纲条文，选的不是很精确，不能太死套，六病提纲条文的体征表现，在杂病中到处可见，却与外感无关，病机来源完全不同，不能同一而论，同一而治。虽在太阳病可以有恶寒现象，但恶寒者，未必是太阳病〈像败血症〉。阳明病可以发热现象，但发热者，未必是阳明病（像肿瘤发热）。少阳病可以有呕吐现象，但呕吐者，未必是少阳病（像上面那些例子）。少阴病可以有四肢厥逆发冷现象，但四肢厥逆发冷者，未必是少阴病（像雷诺氏现象、动静脉管拴塞）。

你想，遇到败血症的恶寒，强调辨证论治就是万能（没找出病机），乱套上太阳病的桂枝汤、麻黄汤，下场会怎样？

你想，遇到恶性肿瘤发热，强调辨证论治就是万能（没找出病机），乱套上阳明病的白虎汤，真的就没事了吗？

再强调一次，看病必须合四诊，先确定病机后，才能有下一步的用药动作，在伤寒论中随便剪一段，任意套在任何病种、任何病况的上面，叫做乱套一通，必然状况百出。

或问：老师，我看到郝万山教授的这一篇，因为其中也有讲到肠梗阻，但似乎不赞成用攻下法，不知老师的看法如何？

以下是郝万山教授的讲稿：

条，「伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。」

　　这条很重要，从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病，热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形之热上扰胃脘，可以出现呕吐，那用栀子生姜鼓汤来治疗。你把这种病当成阳明里实证来泻下，那就更伤里气，会造成病情的恶化，所以这种阳明病是不可以攻下的，这是一种说法。

　　第二种说法，呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁最容易犯胃，因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多，说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身，应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳，是弱阳，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，对少阳的邪气起不到祛除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调少阳病要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病，那你只能以和解为主，或者在和解的基础上兼以用下法，而决不能单独的用下法。这是我们的第二种解释。

　　阳明病是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和解的基础上兼用下法是可以的，单独的用三承气汤泻下是不可以的。

　　中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，我们如果把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？我观察到的，绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻，又伴有肠壁的血液循环障碍，甚至伴有肠壁的坏死，病情发展到这个地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便、不排气，必然是存在的。绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的，而病情发展到这个地步，全身毒热内盛的症状也出现了，有潮热，有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这是阳明病具备了，可是大家不要忘记，这是个肠梗阻。肠梗阻的特征之一就是呕吐，梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚；但是最突出的症状就是呕吐，所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人，从全身的毒热症状看，从腹部的实证表现看，可以诊断为阳明病。但是他有呕多，用上承气汤泻下导致肠穿孔，导致感染中毒性休克而死亡，所以他才写下这么一条。这是我们结合临床来看，所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征，因为他有呕多，那绝对禁下，一下病人准死亡。

答：所以说啊，读伤寒论要辨脉、辨病、辨症、辨病机，回溯原病，不宜伤寒文任意剪一段，到处乱贴，否则一定搞的七荤八素。

绞窄性肠梗阻是什么？除了部分一发病，就是较严重的绞窄性肠梗阻外，绞窄性肠梗阻，主要是一般肠梗阻治疗失当后，病程一直发展下去的终末结果，那已经是肠梗阻病程的最后了，病程发展到绞窄性肠梗阻〈尤其在绞窄性肠梗阻的末期〈相当于中医的疽结型〉〉，都亡阴、亡阳了，当然不能用攻下，但肠梗阻并不是发展到这边才会发烧、呕吐，而是中期、甚至初期就会了（依个体差异而定），这个时候就已经切入这条条文了，而不是放到人都快挂了，才想到这条条文，必须把握初期到中期，可攻下的这段黄金时机，黄金时机一过，到了亡阴、亡阳，治疗就棘手了，这时才想到这条条文，人不是挂了吗？

急性肠梗阻的原因很多，黏连性肠梗阻最常见，蛔虫性肠梗阻、肠扭转、肠套迭、腹外疝嵌顿‥‥都会导致肠梗阻，虽然同见发烧、呕吐，但肠梗阻是由一大群不同原由的病因，都会导致的结果，并不是一种病机而已。有发病急的机械性肠梗阻，也有发病缓的麻痹性肠梗阻，有全阻塞性的，也有半阻塞性的，正因为病机的来源有差异，所以才要辨脉辨证而治，而不是整方套用，大承气汤可以用？或大承气汤不可用？或大柴胡汤可用？或大柴胡汤不可用？或要和解？或不和解？药是一味加一味组合成方的，不是这样套用的，这时也不是讨论用什么方的时机，先由脉证确定出你的病机是什么？再来讨论用什么方还不迟！

有些急性单纯性肠梗阻，不完全性肠梗阻，用行气攻下法：炒莱服子30克、芒硝15克、甘草15克→→→用本方治疗肠梗阻50例，其中47例在8小时内症状缓解，并排气通畅，占全部病例94％。另外有2例转手术，1例死亡（张鸿谋?天津中医?，（3）：16）。这有动到少阳吗？这是没有动到少阳的，需不需要动到少阳的疏肝理气，决定是在脉证的病机为何？不是一看呕吐，就和小柴胡、大柴胡这些东西挂上去。

肠梗阻在实证时，这时目光有神、精神充实、说话有力，这频率是弦洪或弦滑数大，治则是寒下或峻下。在虚证时，这时目光暗淡、精神无神、说话低怯无力，这频率是沈细或虚数无力，治则是温下或扶正攻补兼施而通下。

若是观察临床，会发现肠梗阻的发展，在中医里，一般会经历三个阶段，一个阶段守不住或治疗不当，就会往下个阶段走：

痞结型→→→瘀结型→→→疽结型

痞结型是指肠腑气机不畅，这频率偏沈弦，腹痛较轻，相当于无血运障碍的单纯性肠梗阻。

瘀结型是指由气滞进而血瘀，痛、呕、胀、闭四大症，进一步加重，这频率偏沈涩，已经可有轻度的腹膜刺激征，相当于有轻度血运障碍的各种急性肠梗阻。

疽结型是指气滞血瘀持续不解，进一步化腐生热，溃烂穿肠，腹膜炎，感染性休克，这频率细数或虚散不敛，有明显的腹膜刺激征，甚至亡阴、亡阳，相当于绞窄性肠梗阻的晚期。

由上可知，绞窄性肠梗阻是前面的病程，没有接好而阻断，任由持续发展的结果，前面没有把握时机攻下，后面就连攻下的机会都没有，脉拉紧的时候不攻，等脉涣散了才要攻，怎么攻？

在这边所说的「攻下」二字，并不是指大承气汤，也不是指大柴胡汤，更不是指什么和解不和解！而是指要依照病机攻下，看病必伏其所因，攻是指相对应于各种病机的攻性药物，可以是理气药、活血药、消导药、化痰药‥‥，下是指各种可下的药物，可以是大黄、芒硝、甘遂、牵牛子‥‥，攻下法是一个大族群。谁说一定要用大承气汤？若是脉偏沈弦的，应该是大队理气化瘀为主，重用一味大黄即可，而不是在大承气汤和大柴胡汤中，选A或选B，这是思路不广。在现代医案数据上，证据显示对于肠梗阻的治疗大纲，主要是以攻下法为主的

1行气通下（攻下）法

2怯瘀通下（攻下）法

3泻热通下（攻下）法

4逐水通下（攻下）法

5温寒通下（攻下）法

6驱虫通下（攻下）法

7消导通下（攻下）法

8润肠通下（攻下）法

9扶正通下（攻下）法

（当然，如果是后期的绞窄性肠梗阻，脉证已经显示都快亡阳、亡阴了，就不能再用攻下）。而各种的攻下法，早就超出了伤寒论的范围，也超出了可以让我们乱套方的范围，只能在遇病时，精通四诊，用脉症来分析出，到底是卡在那一种病机环节上（或是更复杂的，这9种更进一步的复合证），然后再依病机下药，才能有较大的把握，而不是剪一段伤寒文来对号入座，幸运有时套对，错的机率更大。

郝教授上面这段贴文，并不完全正确，肠梗阻的病患，大都有阳明腑实的不大便，却不能说因为他同时呕多，两样都符合伤寒条文，就不能下，这是被套死在伤寒条文上，却没有透过条文，再去确认条文背后的病机本质，过度的扩大解释，却不知道不合大量的临床案例经验统计，就上面这四本厚皮书，就能找出大量的案例，都是在阳明腑实、呕多、脉实的时候，趁机攻下，阻断病程，转危为安，可以支持这种论点的不正确。重点不是在于呕不呕，也不是在于不大便，那只是外症，就是不严重的肠梗阻，也会不大便，也会呕。只要他的脉是实的，说话有力，腹膜刺激征不大，此时就当攻下，错过这个时机，一样也是不大便，一样也是呕，但脉变不一样了，变成散涣不敛了，说话无力了，腹膜刺激征明显了，这时已晚了。到了肠梗阻的末期，不是说用了承气汤才肠穿孔，而是末期会转成亡阴、亡阳、脉都散涣了，再下承气，刚好促其早死，一命呜呼，那肠穿孔怎么来的？就是原先该下的时候，不知道要攻下，结果梗塞久了的肠子，气滞血瘀持续不解，进一步化腐生热，溃烂穿肠，腹膜炎，感染性休克，这时候已经徒呼奈何了。另外，在这边也必须知道，此处的攻下，和伤寒论并无关系，更不干阳明病或少阳病，此处的攻下，纯粹是因「瘀滞肠腑」，所以攻下，这是直接紧抓病机来下药，完全不用伤寒理论，不绕圈子的，什么病都要用伤寒论来核对，那是绑死自己。发热和呕吐都是假象，瘀滞才是真相，只要瘀滞的真相除去，属于假象的发热和呕吐，自然退掉，你抓这些假象的发热和呕吐，硬要去套伤寒论的条文干什么呢？。病机的种类甚多，很多并不存在伤寒系统中，就像上段问答所说的，硬要用6病来解释百病，来解释整个中医，这是行不通的。伤寒文不能任意套在任何病况上，要先看整个条文当初的环境和背后的病机本质，一律当成定理来使用，这是不正确的。