胆道梗阻

　　什么是胆道梗阻?

　　胆管梗阻是指胆管排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病，造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻，其直接危害是，正常分泌的胆汁不能顺利排泄到肠道而导致消化不良、胆汁淤积、黄疸，肝脏功能异常，继而出现机体各种机能下降、多脏器功能衰竭等一系列病理生理改变，甚至可引起死亡。

　　胆道梗阻的病因

　　这是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。但胆管狭窄和胆管肿瘤等病变有时亦可继发此症。上述疾病造成胆管阻塞，胆汁郁积，以及继发细菌感染。致病菌几乎都来自肠道，经乏特壶腹或经胆肠吻合口的通道逆行进入胆道。细菌亦可通过血行或淋巴通道进入胆道。致病菌主要为大肠杆菌，克雷白菌，粪链球菌和某些厌氧菌。

　　在原有结石等阻塞性疾病的基础上发生胆管感染，胆管粘膜充血水种，加重胆管的梗阻，胆汁逐渐变成脓性，胆管内的压力不断增高，梗阻近侧的胆管逐渐扩大。在含有脓性胆汁的胆管高压的作用下，肝脏可肿大，肝内小胆管及周围的肝实质细胞亦可发生炎性改变。

　　肝细胞产生大片坏死，可形成肝内多发性小脓肿。胆管也可因感染化脓造成溃疡和胆道出血。由于胆管内高压造成肝内毛细胆管破溃，脓性胆汁甚至胆栓即由此经肝内血窦进入血循环，造成菌血症和败血症。少数还可发生肺部脓性栓塞。在后期，可发生感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理生理性变化，此即为急性梗阻性化脓性胆管炎或称急性重症胆管炎。这些病理改变一旦发生，即使手术解除了胆管高压，但在肝实质和胆管仍会留下损害，这也是本症的严重性的存在。

　　恶性胆道梗阻的介入治疗

　　1、经皮胆总管外引流术

　　患者平卧于手术台上，常规消毒铺巾，取8-9肋间腋中线为穿刺点，2%利多卡因局麻成功，用PTCD套装21G穿刺针水平指向胸11椎体下缘进针，退出针芯后，边注入稀释造影剂边退针，直至确认针尖位于右肝管近肝总管处，穿刺针内有墨绿色胆汁流出，沿穿刺针引入微导丝，，再沿导丝分别送入5F导引管，沿导引管引入泥鳅导丝，将导丝送入胆总管上段，导丝头端位于胆总管内，反复试图将导丝通过梗阻段不能成功，遂经8F扩张管扩张后，经泥鳅导丝引入8FPTCD多侧孔外引流管，引流管末端在胆总管上段盘曲良好，引流出墨绿色胆汁约50毫升。固定引流管后无菌敷料覆盖穿刺点。术中、术后患者无患者无明显不适。术后予抗炎、保肝、支持治疗，持续胆管引流，注意观察病人生命体症变化。

　　2、支架植入术

　　患者平卧于手术台上，常规消毒铺巾，沿PTCD外引流管注入适量造影剂，胆道显影，引入微导丝，再沿导丝分别送入5F导引管，退出微导丝，沿导引管引入泥鳅导丝，再沿导丝分别送入单弯导管，将导管头端置于胆总管上段内，注入造影剂，见肝内胆管明显扩张，胆总管上段亦扩张，可见胆囊管及胆囊显影，胆囊管以远之胆总管未见显影，用泥鳅导丝反复探寻，通过狭窄段，退出导丝，造影提示狭窄段长约3.0cm。置换超硬导丝，行扩张管扩张后释放国产10×50mm胆道支架，支架扩张良好，位置良好，退出释放器，植入外引流管，引流管末端在右肝管盘曲良好，引流出胆汁，固定于皮肤。术中患者无明显不适。