心律大家谈邸成业完全性左右束支阻滞合

　　流出道室性早搏（prematureventricularcontraction，PVC）是临床常见的心律失常，心电图特征是下壁导联QRS波呈高尖的R波，左心室流出道（Leftventricularoutflowtract，LVOT）起源者胸前导联R/S1的移行在V2或V3之前，右心室流出道（rightventricularoutflowtract，RVOT）起源者胸前导联R/S1的移行在V3或之后。未合并完全性左/右束支阻滞（ 　　无CL/RBBB时窦律的QRS波是判断PVC起源心腔的良好参照，如果PVC胸前导联R/S1的移行导联比窦律时晚，V1、V2导联r波振幅比窦律时的QRS低，或V1、V2导联S波振幅比窦律时的QRS深，往往提示PVC起源于RVOT，反之提示PVC起源于LVOT。合并CL/RBBB时，窦律时胸前导联R/S1的移行导联，V1、V2导联r波振幅和S波振幅往往不能再作为判断PVC起源心腔的参照，PVC胸前导联R/S1的移行在V1或V2导联时，往往提示PVC起源于LVOT；但胸前导联R/S1的移行在V3导联或以后时，PVC可能起源于LVOT，也可能起源于RVOT（图1，图2）。束支阻滞会干扰PVC起源心腔的判断，合并CLBBB时，LVOT起源的PVC其V1－V3导联的r波振幅往往比窦律时高、S波振幅往往比窦律时浅；合并CLBBB时，RVOT起源的PVC其V1－V3导联的r波振幅也可比窦律时高、S波振幅也可比窦律时浅（图2）；合并CRBBB时，RCC起源的PVC其V1－V3导联的r波振幅往往比窦律时低、S波振幅往往比窦律时深；合并CRBBB时，LCC瓣上/瓣下起源的PVC其V1－V3导联的r波振幅也可比窦律时低、S波振幅也可比窦律时深（图1）；合并CRBBB时，RVOT起源的PVC其V1－V3导联的r波振幅均比窦律时低、S波振幅均比窦律时深。

??CL/RBBB合并流出道PVC且行射频消融的病例罕见报道，经检索仅见SteinbergC等报道1例行RVOT间隔侧起源PVC标测过程中机械损伤右束支导致CRBBB的病例，术中并未影响激动标测和起搏标测结果，但会使RVOT间隔侧起源PVC的下壁导联QRS波时限增宽伴切迹，因此，通常用于鉴别PVC起源于间隔还是游离壁的标准（下壁导联QRS波切迹和时限）不适用于合并RBBB的PVC病例。本文结果显示，流出道起源的PVC其起源位置距阻滞的束支距离较远，起源于束支阻滞同侧心腔的PVC其QRS波时限并不比窦律时窄，起源于束支阻滞对侧的PVC其QRS波时限并不比窦律时明显增宽，原因也可能与PVC固有的室内传导延迟特性有关，或可能因本研究例数较少之故。合并CL/RBBB的RVOT起源PVC，胸前导联R/S1移行均在V3或V3导联以后；CL/RBBB合并LVOTPVC胸前导联R/S1移行也可在V3导联或以后；与未合并CL/RBBB流出道PVC不同，合并CL/RBBB流出道PVC且于间隔侧消融成功者下壁导联QRS波可有切迹。

??本文研究结果显示，7例患者单极电图起始均为QS波，除GCV和LCC瓣下等特殊部位靶点图双极V波提前心电图QRS波时间较短外，两组患者其它部位起源的PVC靶点处均可记录到良好的单双极靶点图或理想的起搏标测图。本组8例患者2例根据术前错误判断PVC起源心腔，错误率为28.6％：病例6为窦律时合并CLBBB，于RCC瓣上前壁消融成功，术前错误判断PVC起源于RVOT；病例8为窦律时合并CLBBB，于RVOT间隔侧消融成功，术前错误判断PVC起源于LVOT。合并CL/RBBB时，束支阻滞会干扰PVC起源心腔的判断，窦律时胸前导联R/S1的移行导联，V1、V2导联r波振幅和S波振幅往往不能再作为判断PVC起源心腔的参照，尤其是RVOT的后壁和RCC前壁空间位置相聚较近，受窦律时束支传导阻滞的影响，这两个部位起源的PVC根据心电图容易错误判断PVC起源心腔，术前应结合束支阻滞的心电图和PVC的心电图综合分析，以便更好的指导该人群PVC起源心腔的定位诊断和射频消融治疗。

图1左冠瓣瓣下消融成功的室性早搏

　　图A：12导联心电图，窦性心律（窦律）时为完全性右束支阻滞，胸前导联R/S1移行在V1导联，但V2－V5导联呈rS波，考虑存在心肌病，室性早搏时胸前导联R/S1移行在V4导联；图B：消融成功部位（箭头处）右前斜三维图；图C：消融成功部位（箭头处）左前斜三维图，靶点位于左冠窦瓣下；图D：靶点电位图，双极V波起始为近场电位，V波并不比心电图QRS波明显提前，单极电图起始为QS波，考虑这一部位为PVC出口。

图2右心室流出道间隔侧消融成功的室性早搏

　　图A：12导联心电图，窦性心律（窦律）时为完全性左束支阻滞，胸前导联R/S1移行在V5导联，室性早搏（PVC）时胸前导联R/S1移行在V4导联，PVC时V1－V3导联r波振幅均比窦律时高，S波振幅均比窦律时浅；图B：消融成功部位（箭头处）后前位三维图；图C：消融成功部位（箭头处）左前斜三维图，靶点位于右心室流出道间隔侧；图D：靶点电位图，双极V波起始为近场电位，V波提前心电图QRS波25ms，单极电图起始为QS波；图E：X光影像靶点图；图F：X光影像靶点图，靶点位于右心室流出道间隔侧。

表1两组患者心电图和靶点图特征

作者：邸成业　万征　林文华

　　邸成业，任职于医院，博士研究生，副主任医师。

　　中国心律学会青年委员会委员，中国心电学会委员，天津市心脏学会心脏节律专业委员会常委。

　　专业特长心律失常标测和消融，起搏器程控和随访，复杂心电图的分析和诊断等。能独立完成阵发性室上速，房速，房扑，室早，室速，房颤的射频消融，房颤冷冻消融，年射频消融例数在例以上。

　　著书三部书《心脏起搏与除颤》，《冠心病心电图和冠脉影像》，《心律失常标测与消融》。以第一作者在PACE杂志、《中华医学杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《临床心电学杂志》发表文章共30余篇。

　　第四届亚洲心律失常峰会(ACAS)暨第一届中国心律失常峰会(CCAS)将于年3月8-10日在深圳召开，现面向全国医师征集心律失常中英文讲题、并发症疑难症精彩病例，投稿邮箱为essay

acas-ccas.org，欢迎踊跃投稿。

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