2016医师每日一练临床口腔中医

李某，女，36岁。年5月16日初诊。患者平素胆怯，前天看到一场车祸，现症见：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数弦。

　　答案

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以心悸不宁为主症，诊断为心悸。患者心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细数弦，辨证为心虚胆怯证。

　　其病因病机为：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。

　　中医病症鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。但心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。

　　中医疾病诊断：心悸。

　　中医证候诊断：心虚胆怯证。

　　中医治法：镇惊定志，养心安神。

　　方剂：安神定志丸加减。

　　药物组成、剂量及煎服法：龙齿(先煎)、酸枣仁、远志、茯神、党参、茯苓、山药、天冬、五味子、石菖蒲、朱砂(冲服)3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。

齐某，男，24岁。年6月19日初诊。

　　患者平素饮食不规律，昨晚与朋友聚餐，夜间已呕吐2次，今晨来诊时症见：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便秘结不出，舌苔厚腻，脉滑实。

　　答案

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：以呕吐为主症，诊断为呕吐。患者呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便秘结不出，舌苔厚腻，脉滑实，辨证为食滞内停证。

　　其病因病机为：食积内停，气机受阻，浊气上逆。

　　中医病症鉴别：呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。

　　诊断

　　中医疾病诊断：呕吐。

　　中医证候诊断：食滞内停证。

　　中医治法：消食化滞，和胃降逆。

　　方剂：保和丸加减。

　　药物组成、剂量及煎服法：

　　山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。

男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天

　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。

　　查体：体温38.9℃，BP/80mmHg，P次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。

　　辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×/L，ASTU/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

　　答案

　　一、诊断及诊断依据

　　(一)诊断

　　1.急性弥漫性腹膜炎：急性胰腺炎

　　2.胆囊炎、胆石症

　　(二)诊断依据

　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧

　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征

　　3.WBC升高，血钙下降

　　4.影像学检查所见：B超、腹平片

　　二、鉴别诊断

　　1.消化道穿孔

　　2.急性胆囊炎

　　3.急性肠梗阻

　　三、进一步检查

　　1.血尿淀粉酶

　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定

　　3.腹部CT

　　四、治疗原则

　　1.禁食，胃肠减压

　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查

　　备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶U/L，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L。

主诉：男性，52岁，上腹部隐痛不适2月。

　　现病史

　　患者2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，医院按胃炎进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

　　既往史：吸烟20年，10支/天，其兄死于消化道肿瘤.

　　查体

　　一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查

　　上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙

　　腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　答案

　　诊断：胃癌

　　诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次(+)

　　鉴别诊断

　　1.胃溃疡

　　2.胃炎

　　进一步检查

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3.胸片

　　治疗原则

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

患者，男，59岁。主诉：左颊部白色斑块1个月。

　　现病史：于1个月前发现左颊部有白色斑块，无任何自觉症状。

　　检查：左颊部粘膜咬合线处有一1.0cm×0.5cm的长方形病损，呈灰白色，略高于粘膜面，触诊病损粘膜较硬。组织病理检查：上皮单纯增生。

　　答案

　　1、诊断：白斑(均质型)

　　2、诊断依据

　　①无明确发病原因。

　　②口腔粘膜单发的白色斑块。

　　③组织病理所见证实。

　　3、鉴别诊断

　　①口腔白色角化病：一般有明显的局部刺激因素;损害基底部柔软，致病因素去除后，损害常在2周内消失。

　　②白色水肿：一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色薄膜，牵拉时变浅，扪之柔软。

　　4、治疗

　　①切除局限病损。

　　②定期追踪复查。