一图读懂1肾上腺素能受体激动剂围术期
2017-9-15 来源：本站原创 浏览次数：次α1肾上腺素能受体激动剂围术期应用
专家共识（版）节选
中华医学会麻醉学分会α1激动剂围术期应用专家组
α1肾上腺素能受体（α1-AR）激动剂（以下简称α1激动剂）是临床常用的血管活性药物之一，但在围术期的应用缺乏规范。近年来，随着围术期容量治疗研究的深入，围术期容量管理由开放性或限制性补液策略转变为目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT）策略。与此同时，仍有部分患者需要给予α1激动剂以维持适当的血管张力，达到维持血压和器官灌注的目的，并且在GDFT基础上限制性液体管理，改善患者的术后转归。中华医学会麻醉学分会α1激动剂围术期应用专家组在仔细评价相关证据的基础上，提出关于α1激动剂围术期规范化应用专家共识。
α1激动剂在老年手术患者的围术期应用
1.老年患者围术期循环管理特点
老年患者由于脏器功能衰退以及并存的心脑血管疾病，导致麻醉状态下全身血管的调节能力明显减退。特别是静脉容量血管系统调节能力显著下降，回心血量降低，导致心脏每搏量以及心输出量降低。如果通过过度补液维持心脏前负荷，将导致苏醒后因血管张力恢复而回心血量急剧增加，显著增加术后心肺并发症的风险。另外，动脉血管系统的阻力下降,老年患者由于血管硬化，重要脏器的血流灌注对灌注压力的依赖性明显增强，维护血压对确保重要脏器的血流供应及氧供需平衡维持至关重要。确保血管内容量的平衡，甚至轻度负平衡有益于患者的术后转归。为达到上述要求，在确保血管内容量合适的前提下，给予α1激动剂具有其临床适应证，GDFT联合α1激动剂，更易达到限制性液体管理目标，改善患者的术后转归。
2.α1激动剂在老年患者围术期应用的推荐
（1）全麻老年患者，麻醉诱导开始前可预防性给药，剂量见表2。
（2）全麻术中出现低血压时，可经静脉单次或者持续给予α1激动剂，单次用量为去氧肾上腺素25~50μg，或去甲肾上腺素2.5~5.0μg，或甲氧明1~2mg。可重复给予单次剂量，必要时持续输注上述药物。选择上述药物时要顾及老年患者术前并存的心血管疾病类型，以及患者的具体状态。
（3）椎管内麻醉的老年患者，为预防发生低血压，可遵循以下原则：①麻醉前适当补充容量，原则上不超过5ml/kg；②控制局麻药总容量；③局麻药液中加入麻黄碱1mg/ml；④上述措施预防无效，可经静脉单次或持续给予α1激动剂。
3.α1激动剂在老年患者围术期应用的注意事项
（1）给予α1激动剂前，首先需确保血管内容量，即心脏的前负荷适当，或者达到GDFT的要求。
（2）给予α1激动剂后，维持血压的水平取决于重要脏器对灌注压力的要求，合并脆弱脏器功能的老年患者，最好将围术期血压维持在术前基线血压水平以上。
（3）老年患者常并存心肺疾病，α1激动剂药物和剂量的选择应依据患者的病理生理学改变和代偿状态，目的旨在改善和增加心脏每搏量指数（SVI）、心输出量指数（CI）以及周围重要脏器（大脑、肾脏）氧供需平衡维持。
α1激动剂在心血管病患者手术的围术期应用
1.心血管病患者围术期循环管理特点
心血管手术围术期，尤其在麻醉诱导期和体外循环脱机后早期，可能因血管扩张引起循环波动，导致低血压。合理使用α1激动剂，是纠正循环障碍的理想药物。
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉狭窄致心肌供血不足，合并长期高血压又使左室肥厚和心肌缺血。围术期低血压和心率过快会加重心肌缺血。非体外循环下的冠状动脉移植术，因心脏位置改变导致血压下降时，补液治疗无效且可能有害，术中低血压治疗宜选单纯α1激动剂。
（2）左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病。①重度二尖瓣狭窄（MS）：血流进入左心室受阻，心率过快时左心室充盈进一步减少；术前大量补液加重液体在左心房和右心系统的潴留，加重肺淤血；术后大量补液加重左心功能损害。对于术中低血压，在狭窄解除前，宜选单纯α1激动剂（如甲氧明或去氧肾上腺素），而在瓣膜替换后，特别是心率慢时，选用去甲肾上腺素。②重度主动脉瓣狭窄（AS）：血流由左心室进入主动脉受阻，左心室增厚、心肌缺血，通常合并左心室舒张功能不全；低血压和心率过快将加重心肌缺血，心率快还加重舒张功能损害，心脏射血期缩短，每搏量进一步下降。宜选单纯α1激动剂。
（3）慢性心脏收缩功能不全急性失代偿。长期心功能不全，心脏β1-AR下调，α1-AR表达稳定或增高，兴奋α1-AR使心脏收缩功能得到维持和改善。由于心衰时，α1-AR只有10%被内源性去甲肾上腺素占领，因此需要补充外源性的α1激动剂。冠状动脉供血受到心肌收缩的影响，心肌收缩力增强而血压低时，冠状动脉灌注压下降，心肌供血明显减少。使用α1激动剂利于心肌的氧供需平衡，可促进心功能的恢复。
（4）心室肥厚性舒张性心力衰竭。心室肥厚造成心肌血流的供需不平衡、心肌缺血。由于心室容积受限，心率过快进一步影响心室舒张，此时通过补充容量提高血压的作用有限。术中如血压下降将使心肌缺血加重。而当收缩功能正常时，无需选用增强心肌收缩力的药物，宜选择单纯α1激动剂。
（5）肥厚性梗阻型心肌病。左室流出道梗阻，常伴有心室收缩期二尖瓣前叶的前向运动（SAM征）加重左室流出道梗阻，出现收缩期二尖瓣返流，心脏前向血流明显减少，导致组织器官灌注不足。加重SAM征的因素有容量负荷减少、心肌收缩力增强、外周阻力降低。此时强心药物将加重心肌缺血和低血压。处理原则是适当补充前负荷、增加外周血管阻力、避免增加心肌收缩力、避免心率过快，此时宜选用单纯α1激动剂。
2.α1激动剂在心血管手术患者围术期应用推荐
如果短时间内需要不断单次静脉给予α1激动剂维持血压，则可改为持续静脉泵注。对于心功能不全的低血压，宜选去甲肾上腺素，如果心率过快，则可选用单纯α1激动剂。心血管手术术中常用剂量见表3。
3.α1激动剂在心血管患者应用的注意事项
（1）心血管手术患者诱导期间的低血压，可先补充液体2~5ml/kg或进行GDFT。围术期低血压，应在适当前负荷条件下，给予α1激动剂治疗。容量补充需与心腔大小、心功能状态相匹配。心率过快宜选用甲氧明或去氧肾上腺素；心率偏慢；则宜选用去甲肾上腺素。
注:a,单次静脉用量从最小剂量开始,处理过敏时,单次用量明显大于表中的剂量;b,甲氧明短期静脉泵注最大剂量可达到20μg·kg-1·min-1。
（2）静脉泵注α1激动剂期间，尤其剂量较大时，应严密动态观察尿量、血乳酸含量和中心静脉血气变化，避免过度缩血管引起并发症。
（3）心血管手术中出现过敏反应引起呼吸系统受累（支气管痉挛、气道压增高）时，首选肾上腺素。由于冠状动脉狭窄患者易出现室颤，应从小剂量开始给药。如单纯表现为肺动脉压增高导致血压下降的过敏反应（如鱼精蛋白反应），不应补充液体，而应给予降低肺动脉压药物（如硝酸甘油等）；如果给药后低血压仍不能逆转，应给予α1激动剂维持心脏灌注压。
α1激动剂在孕产妇患者围术期应用
1.产妇围术期麻醉管理特点
（1）妊娠期生理和围术期特点。①心血管系统：孕妇循环总量增多。妊娠33周达峰值，增加40%~50%，至晚孕期维持不变，每搏量增加25%~30%，心率增加15%~25%。产后子宫收缩，回心血量明显增加。妊娠期子宫血管增粗，足月时子宫血流量为~ml/min，其中80%~85%供应胎盘。②椎管内麻醉后,交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加。应给予α1激动剂处理低血压,维持循环稳定。
（2）妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点。①产妇合并心脏病以先心病和瓣膜病为主，先心病又以左向右分流的心脏病合并肺动脉高压居多，获得性心脏病以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最为常见。由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压。②胎儿、胎盘娩出后、产后数小时至数天回心血量的增加，对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇，可能诱发心衰及肺动脉高压危象。③妊娠合并上述心脏疾患接受剖宫产的产妇，围术期管理的核心为维持体循环阻力，合理预防性地应用α1激动剂，避免心脏前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能。
2.α1激动剂在产科围术期应用的推荐
（1）正常产妇。①剖宫产手术。术前或术中补液减少低血压发生率的证据不足（A2-E）。年英国国家卫生与临床优化研究院（NICE）产科指南和美国ASA/SOAP产科麻醉实践指南指出，α1激动剂去氧肾上腺素防止剖宫产术中低血压优于麻黄碱，更有利于胎儿（表4）。椎管内麻醉后出现循环波动血压降低时，可经静脉单次或连续泵注α1激动剂。a.单次静脉给药：如产妇心率慢于60次/分，给予麻黄碱5~10mg；如心率快于60次/分，给予去氧肾上腺素50~μg或甲氧明2~3mg。给药速度不宜过快，可重复给药。b.持续静脉输注：可在麻醉操作时预防性泵注去氧肾上腺素0.5~1.0μg·kg-1·min-1或甲氧明1.5~4.0μg·kg-1·min-1，在连续监测血压调整给药。②妊娠期非剖宫产手术胎盘血管无自主舒缩功能，依靠母体血压维持血液供应，母体收缩压应维持在mmHg以上，胎盘血管对血管活性药物敏感，α1激动剂可引起胎盘血管强烈收缩。此类手术出现低血压时，建议首先考虑液体治疗，使用升压药物应慎重。
（2）妊娠合并心脏病产妇。①妊娠合并肺动脉高压。目前尚无特异性提升体循环压力的药物，去氧肾上腺素较去甲肾上腺素更易导致体肺循环压力倒置，诱发肺高压危象。椎管内麻醉给药前,静脉泵注去甲肾上腺素：0.05~0.15μg·kg-1·min-1，尽可能避免单次静脉推注。术中去甲肾上腺素用量达到0.15μg·kg-1·min-1血压仍不理想，应考虑加用血管加压素（或垂体后叶素）。根据Swan-Ganz导管数据，辅以降低肺血管阻力的药物（静脉和/或吸入）及强心药物多巴酚丁胺等，同时控制液体输注。②妊娠合并心脏二尖瓣狭窄或紫绀型先天性心脏病。心脏二尖瓣狭窄患者可能存在左室发育较差、肺动脉高压、房颤，出现低血压时，宜选α1激动剂维持后负荷，根据心率选择去甲肾上腺素、去氧肾上腺素或甲氧明。椎管内麻醉给药前，泵注去甲肾上腺素：0.02~0.15μg·kg-1·min-1，或甲氧明1.5~4.0μg·kg-1·min-1，或去氧肾上腺素0.5~5μg·kg-1·min-1。单次静脉给药剂量为去甲肾上腺素2.5~5.0μg，或去氧肾上腺素25~50μg，或甲氧明1~2mg，注意维持合适的心脏前负荷。③使用缩宫素患者。缩宫素导致外周循环阻力降低及心率增快，慎用于合并心脏病的孕产妇，必须采用小剂量缓慢静脉滴注的方式，必要时用α1激动剂以维持体循环阻力。
3.α1激动剂在产科围术期应用的注意事项
（1）妊娠期非剖宫产手术使用α1激动剂需谨慎，建议首先考虑液体治疗。
（2）对妊娠期剖宫产手术患者，单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉，推荐麻醉同时根据理想体重补充液体10ml/kg，之后选择GDFT联合α1激动剂维持循环稳定。如明确发生仰卧位低血压综合征，应将产妇右臀部垫起或使子宫左倾位20~30°。
（3）对合并心功能不全的孕产妇，单纯缩血管提高后负荷有加重心功能不全风险。大剂量去氧肾上腺素可能导致冠状动脉收缩，长时间大量使用应谨慎，或配合强心药物使用。
α1激动剂在骨科手术患者的围术期应用
1.骨科患者围术期循环管理特点
骨科手术术式及体位多变、病情多样。其中严重创伤、脊柱手术和骨肿瘤等患者术前常伴低血容量或贫血，手术创伤大、失血量多，单独应用液体治疗效果欠佳，且过度补液易出现肺水肿。使用骨水泥可导致低血压、心律失常等骨水泥反应综合征。四肢手术应用止血带也伴随程度不同的止血带反应和释放后引起的循环改变。老年人下肢骨折手术较多，自身调节和应激能力差，围术期低血压与术后谵妄、卒中、心脏事件和急性肾功能不全相关。因此，围术期常将α1激动剂和GDFT联合应用来维持循环稳定。
2.α1激动剂在骨科患者围术期应用的推荐
（1）区域麻醉：满足手术前提下控制局麻药剂量和阻滞范围；应用每搏量变异度（SVV）等监测有助于动态监测液体容量状态；可单次或持续给予α1激动剂联合容量治疗，尽可能缩短低血压持续时间。
（2）全麻：诱导时血压下降多与静脉容量不足及血管张力快速丧失有关，预防性给予α1激动剂联合GDFT更容易实现严格的容量控制和维持循环稳定。术前合并脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、中重度颅脑血管狭窄等状况老年患者，可静脉泵注α1激动剂，维持术中血压在术前血压的基线水平±20%范围内。
3.α1激动剂在骨科患者围术期应用的注意事项
（1）急诊骨科手术特别是创伤手术患者多存在容量不足和血管高张力状态，部分患者处于内源性儿茶酚胺耗竭状态，麻醉诱导极易出现低血压，可以在诱导前或诱导时给予容量治疗的同时，预防性给予α1激动剂。
（2）脊柱手术患者术中出现严重低血压应首先区分是失血性还是脊髓性，前者以补充血容量为主，后者采用α1激动剂联合GDFT维持血流动力学稳定。脊髓休克期或高位截瘫患者，因交感神经功能下降而迷走神经功能亢进，低血压常伴有心率减慢，此时可联合给予阿托品、麻黄碱或小剂量肾上腺素处理。
α1激动剂在胸科手术患者的围术期应用
1.胸科患者围术期循环管理特点
胸科手术术中多采用侧卧位单肺通气，此时受重力作用、缺氧性肺血管收缩作用、以及患侧肺塌陷后的血管扭曲、血管床开放减少造成的机械性等因素，使得大部分血液进入健侧肺,健侧肺在单肺通气过程中一直处于高灌注状态，如果术中补液过多，术后健侧肺容易出现肺水肿和感染等严重并发症。即使术前心功能正常患者,胸科手术也易诱发心肌缺血、肺损伤，甚至急性肺水肿。另一方面，慢性肺部疾病常同时合并心脏疾患，例如房颤、肺动脉高压、右心功能不全等。在单肺通气过程中肺动脉压会进一步升高，加重右心功能不全和体循环淤血。因此在避免过量补液的同时保证足够的体循环灌注压是围术期循环管理的关键。
2.α1激动剂在胸科患者围术期应用的推荐
胸科患者手术，特别是术中需要单肺通气和肺叶切除的手术，宜采用限制性输液策略。对于没有大量失血的手术，诱导前可给予2~5ml/kg液体负荷剂量,术中维持液体输注1~2ml·kg-1·h-1。由于一般的循环监测指标例如每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等在单肺通气和纵隔摆动时并不可靠,此时通过外周动脉波形分析来计算心输出量也缺乏足够证据支持。因此维持术中血压宜选小剂量α1激动剂，谨慎补液。肺部手术在单肺通气后，部分患者可能出现低血压合并氧合下降。此时可选用小剂量α1激动剂，既可以维持体循环压力，也可以辅助缺氧性肺血管收缩作用，增加肺血管张力、减少肺内分流。
3.α1激动剂在胸科患者围术期应用的注意事项
（1）胸科手术当出现大量快速失血时，应积极补充血制品。避免过度使用α1激动剂。应充分评估食管手术患者术前禁食水时间长，可能存在容量不足。
（2）对于同时合并心脏疾患，特别是右心功能不全、重度肺动脉高压的患者，在单肺通气后可能出现循环障碍，使用α1激动剂应谨慎，宜采用小剂量开始逐渐滴定至合适剂量，并联合其他强心或降肺动脉压等对因治疗方法维持循环。
α1激动剂在腹部手术患者的围术期应用
1.腹部手术围术期麻醉管理的特点
腹部手术操作引起腹膜、肠管及肠系膜水肿;部分手术（如膀胱癌手术）无法计算尿量；腹腔镜手术的长时间气腹及体位变化等，增加了管理难度。容量过负荷明显增加术后并发症，延缓肠功能恢复。保持液体出入量平衡，采用GDFT联合α1激动剂策略，可降低围术期并发症，改善开腹大手术和危重患者的预后。
2.α1激动剂在腹部手术患者围术期应用的推荐
（1）对术前禁食水的患者，应注意在麻醉诱导期间及手术切皮前，因麻醉药物导致的血管扩张、循环抑制等因素发生低血压。此时容量相对不足，可缓慢补液的同时推荐持续使用α1激动剂。
（2）在全麻诱导时或者椎管内麻醉时,避免过量输液可以帮助改善腹部手术患者转归，特别是胃肠道术患者需尽快恢复术后肠功能，可预防性单次小剂量或者持续泵注α1激动剂。
3.α1激动剂在腹部手术患者围术期应用的注意事项
（1）高风险手术患者（多种合并症患者、多脏器切除手术或复杂血管重建手术），使用α1激动剂时，推荐使用GDFT指导补液,提倡监测保证心输出量。
（2）中高危患者或接受长时间手术的患者，在补充负荷剂量液体后的输液维持速度仅需要1~2ml·kg-1·h-1，在此期间宜选α1激动剂维持脏器灌注压。推荐同时监测每小时尿量和血清乳酸水平，以决定器官灌注压是否足够。
（参考文献略）
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