临床医师手记像谜一样的血便完结

接上篇~~~

言归正传。再回到我们的主人公冬冬身上来。

医院晓主任遇到的情况一模一样，都是“不明原因的无痛性的大量血便”，像谜一样的血便。“不明原因的无痛性的大量血便”首先考虑梅克尔憩室，但是，梅克尔憩室都表现“不明原因的无痛性的大量血便”吗？

不！绝对不是！！

梅克尔憩室还有许多并发症，如腹膜炎，肠梗阻，肠穿孔，脓毒血症，中毒性休克等，表现为腹痛腹胀，恶心呕吐，体温高血象高，精神淡漠或烦躁不安等。等出现这些并发症的时候反而更容易确诊，但往往又贻误了病情，给手术带来了困难。不同的人得同一个病，人与人之间的表现不一样。同一个病在不同的时期也有不同的表现。正如“人不能两次踏进同一条河流”一样，疾病也是人体的“河流”，不同时期感受着疾病流动的变化。“一切皆流，无物常住”，疾病也是如此，医学讲深了也是哲学。

门诊上来了一个“大便带血”的孩子，首诊医生会想到很多种可能，需做很多检查，排除很多种情况还不一定确诊，疾病的演变有一个过程，有“头端”和“尾端”，首诊医生处在疾病的“头端”，而我今天处在疾病的“尾端”，疾病基本上就表现出来了，所以我想到了罕见的梅克尔憩室。一定意义上讲，是“头端”的医生成就了我这“尾端”的医生。但病人家属不这样认为，他们认为：“我们前面看了那么多医生，做了那么多检查，医院都没查出病来，到你这儿一下子就判断出来了，神医呀！”殊不知，是前面为后面做好了铺垫，“头端”成就了“尾端”。

在我办公室里，在这像谜一样的血便面前，冬冬的妈妈还是放心不下，有许多担忧，一边看着我画出来的梅克尔憩室图纸，一边问：“主任，你们以前遇到过这种情况吗？我们怎么没听说过呀。”

我说：“河里无鱼市上有啊。我们一年大概能遇上3∽4例吧。”

“他们也都是剖腹探查确诊的吗？”

“五年之前，医院，基本上是靠剖腹探查来确诊，很被动。近五年来，医院彩超水平的提高，彩超都确诊了，先确诊再手术，由被动变主动。”

“我们做了两个彩超都没做出来，你给找个做的好的，是不是再做一次？”孩子妈妈以商量的口气和我说。

我说：“你的第二个彩超张帅医生给做的，他做的够好的了。医院学习回来之后，这个病基本上在术前都诊断清楚了。我和他在电话里进行了交流，他说除了部分小肠和大肠内有大量积血之外，再没有发现其他异常……他也很困惑，他说一般的憩室都能看出来，怎么今天这个就看不出来了？”。

“那说明什么？”冬冬妈妈问。

我说：“说明你们是罕见中的罕见，特殊中的特殊呗。”

提到张帅的彩超，不得不再来一段插曲。五年前，医院超声科进修学习，师从全国著名的贾立群教授，经名人指点，像醍醐灌顶般，茅塞顿开。学习归来之后，小儿的超声诊断技术上了一个很大的台阶。很多疾病由于早期确诊，早期手术，病人恢复起来更快了。张帅进修回来之后还有一个显著的变化，就是经常跟台手术，不管白天黑夜，只要是复杂的、彩超显示模棱两可的，他都到手术台上录像或拍照，跟踪手术的最终结果。贾立群教授曾在一次报告中说：如果一个彩超医生脱离了临床，不去追踪最后的手术或病理结果，那么他就不会成长为出色的彩超医生。是的，彩超毕竟是影像学，是一种间接的“考虑诊断”，手术和病理学的结果才是最终诊断，病理学诊断是金标准。但是这彩超的“考虑诊断”也直接影响我们的手术判断。所以临床上做出一项决定如同在战场上发出一道命令一样，要经过深思熟虑，要充分权衡利弊得失。打还是不打？保守还是手术？一颗心仿佛半悬在空中，上，上不去：下，下不来。这个时候如果是一个年轻医生值班，他多么希望老主任能到现场，帮他撑撑腰，拿拿主心骨。

医院学习回来之后，又遇到一件事，很值得一提。有一天，医院儿内科晓主任给我打“张主任，我又遇到一例无症状大便带血的孩子，怀疑又是梅克尔憩室，医院去吧？”

我说：“医院，孩子在哪儿？我最好先看一下。”临床，就是莅临床旁，到病人身旁，而不是“离床”，只有亲见病人才能对病情做出准确的评估。

晓主任说：“我在儿科门诊，孩子在门诊上。”

我来到儿科门诊，见一对年轻的夫妻，像是南方人，抱着一个十个月大小的孩子，孩子的纸尿裤上散在着暗红色的血迹，孩子妈妈正在清理孩子脚上和地上的血便，孩子看上去一般情况可以，面色正常，无痛苦表现，这是出血早期，还没有影响到全身反应。

晓主任说：“自从上次电话里请教你如何诊断梅克尔憩室以后，我就高度警惕这个病。我觉得这个孩子就很像……你看他没有症状的在这儿拉血，还在拉……”。

我问：“彩超做了吗？”

“做了，三张彩超报告，一张也没有做出来。”晓主任说。

我注意到诊断桌上放着三份门诊病历，摆着三张彩超报告，医院做的：“肝胆胰脾肾未见异常”。第二张报告是市妇幼保健院做的：“未见肠套叠征象”。第医院做的：“未见明显异常，请结合临床”。这医院，看了三个大夫，做了三次彩超，还没有确诊。

“不明原因的无症状的大量血便首先考虑梅克尔憩室”，我和晓主任想到了一起，但是三次彩超都没有做出来，我对晓主任说：“再做，找张帅做。”

“就是我那个表弟张帅吗？”

我说是的，我忽然想起来了，晓主任和张帅还有一定的亲戚关系，她知道张帅曾去北京学习过。我说：“你这个年轻的小表弟，自从北京进修回来之后，用超声诊断这个病特有一手。”

我掏出手机，给张帅打电话，“喂，是张帅吗？你现在在哪？”张帅说：“主任，我在家，今天休息，您有什么事？”

“是这样，医院儿科门诊，在你表姐晓主任这儿，这里有一个血便的孩子高度怀疑梅克尔憩室，你再给他做一个彩超，就找憩室”，我说。

张帅问：“主任，我去哪儿？医院医院？”

我分析说：“医院，就要让病人多跑路……医院，就要先联系超声科主任，用人家的机器，要做协调工作，很麻烦……怎么办是好呢？”

我和张帅的对话，晓主任听到了，她从我手里接过手机，说：“张帅，我是你表姐。我们病房里有一台自己的B超机，不过，是黑白的。你过来，到我们科里去做，这样行吗？”

“可以的，表姐。我现在就走，大约半个小时赶到”，张帅说完挂断了电话。

我转身对家长说：“再做第四个彩超，我给你们安排了一个专业的超声大夫来做……只有确诊了什么病，才能决定下一步怎么治疗。”我和晓主任的安排，病人家属看在眼里，由于是为孩子负责，他们爽快地答应着配合着，这一对南方人小夫妻素质还是挺高的。

医院儿科病房，张帅坐在B超机前，病房里的护士和大夫将他围拢着，大家眼睛盯着屏幕，张帅右手持探头在孩子肚子上来回轻扫，左手在屏幕上指点着，大家似懂非懂地跟着点头，忽然他说：“大家看，这个就是，这儿有一个分叉点，在肠系膜的对侧……找到了，确实是梅克尔憩室。”虽然是大部分人看不懂，但所有在场的人都表示出了佩服。

我一听一阵窃喜，心想：找到了，手术就不存在探空的风险。为了证实我的听觉，又多问了一句无用的话：“做手术不会探空了？”

“不会，主任您放心做吧。憩室的部位在小肠，大概距离回盲部约60公分的地方。”

哇，连憩室的部位都做出来了，这样手术时就有方向性针对性，会大大缩短手术时间，最为重要的是：主刀医生在手术过程中会心无旁骛，自信满满。

于是，医院也传开了，“做B超找张帅”，一时名声大噪，名声在外，正应了当下流行的那句话——“专业的事情由专业人士去做”。

言归正传，再回到我们的小主人公冬冬身上来。

冬冬的表现就是“不明原因的无痛性的大量血便”，血常规显示血色素只有31克，属于重度贫血，高度怀疑梅克尔憩室，彩超张帅也做了，但没有找到憩室，什么原因呢？无非有三种情况，一，不是外科的病。二，是梅克尔憩室以外的外科病。三，特殊类型的梅克尔憩室。一般的梅克尔憩室2～6公分长，形状像阑尾，尖端为盲端，分布血运丰富的异位组织，常常是出血的部位。病因未找到，出血在继续，只有剩下一条道了——剖腹探查。剖腹探查，做出一项这样的决定是要具有多大的勇气，因为不排除探空的风险，一旦探空如何向病人家属交待，25年前在天津进修时遇到的一幕，又像恶梦般浮现在眼前。这种忐忑不安的心情在做出决定的那一刻如影相随，伴随你刷手、消毒、拿起手术刀切开皮肤的瞬间，直到进入腹腔找到病因，方才像一块石头落了地。

当我向孩子妈妈提出剖腹探查的时候，她问：“这要在肚子上开多大的伤口？留多长的疤痕？”

我说：“我们做腹腔镜手术，属于微创，基本上没有疤痕。”

腹腔镜微创手术是近几年兴起的一种新技术，在肚脐部位打一个洞，成人为10毫米，小儿为5毫米，这个洞进镜子，叫观察孔，另外根据需要再打2至3个洞，叫操作孔。因为创伤小、腹腔干扰少、恢复快、疤痕隐蔽等优点越来越被推广，越来越被病人接受。一个外科医生如果只会传统手术，不掌握腹腔镜手术，那就好比是“单条腿”走路。如既会传统手术，又会腹腔镜手术，就好比是“两条腿”走路，路宽了，会走得更远。

孩子爸爸妈妈和另外一个家属，很爽快地接受了腹腔镜探查手术，手术风险谈话及协议书签字由助手去做了。

冬冬经输血后脸色略为好看了些，复查血常规，血色素上升到了7克，我对PlCU的护士说，送手术吧，把剩余的血带上，手术过程中肯定还要输。

当天晚上7点，在手术室过渡间，冬冬和妈妈依依惜别，妈妈抚摸着冬冬苍白色的小脸，隐忍着眼泪说：“冬冬，在里面听医生的话，睡一觉出来，就什么病也没有了。”冬冬懂事地点点头，然后她又转头对我说：“主任，这孩子今天晚上，就全托—付—给—您—了。”她把“托付给您”这几个字，说得慢慢地沉沉地又深情地。

“托付给您”包涵了妈妈的多少深情厚谊，言外之意是，平时妈妈托管的是孩子的生活，今天晚上你们医生托管的是他的生命，有生命才有生活，有健康的生命才有美好的生活，“托付给您”这是家属对我们的信赖，于是一种“救死扶伤”的责任感和使命感袭上心头。共同挽救病人，医生的心情与家属的心情又何尝不是一致的呢？然而医学的真谛是“有时治愈，常常关怀，总是安慰”，我安慰孩子妈妈说：“您放心吧，我们会尽全心、尽全力的，和您一样希望他快快好起来。”

手术在气管插管全麻下进行，腹腔镜选用的是针对小儿的5毫米的，镜子经肚脐进入，肚脐本就是人体的瘢痕结构，从这里操作愈合后还是瘢痕，所以手术后是看不出刀口的。腹腔镜与普通开刀手术比较，手术视野更开阔，探查更方便，对腹腔的干扰更少。在冷光源的照射下，肠管安静地盘旋在一起，泛着晶莹的光，胆囊是墨绿色的，肝脏是鲜红色的，腹水是透亮的，胃壁上的血管是搏动的，这是四岁孩子干净纯洁的腹腔，有动也有静，这些鲜活又稚嫩的器官，构成了他春天般的生命。不曾想，在他这春天般生命的花园里，也有与勃勃生机不相称的枯枝败叶，这枯枝就是正在寻找的梅克尔憩室，这憩室只要一刻钟没找到，我的心就一刻钟不安宁。

腹腔镜下寻找梅克尔憩室在进行中……梅克尔憩室又称小肠憩室，一般发生在距回盲部公分以内的小肠上，先找到阑尾即回盲部所在的部位，然后十公分为一段，一段一段地往上找。

第一个十公分，没有，不紧张……

第二个十公分，还没有，也不用紧张……

第三个十公分，就开始略微有点紧张……越往上越紧张，同时也是盼望着惊喜出现……

如果一百公分，都没有找到，那就是探空了，意味着要做辣了，下不了手术台了。下一个要休克的不是病人，而是主刀医生了……

在探到第七十公分的时候，突然发现有部分肠管特别厚重，用两把无损伤钳提起来，竖看像正常肠管，横看又不像正常肠管。再左看右看，前看后看，我眼睛一亮，嗓子一喊：“就是它，找到了！”

我接着又说：“拿手机，赶快照下来。”

一般的憩室是2～6厘米，又短又细，而这个孩子的憩室足足有15厘米，其粗细、颜色与正常肠管无异，误导了B超，怪不得张帅的B超没有做出来。

找到了！终于找到了！找到了就好办，切掉一个憩室，技术没什么难度，但寻找一个憩室是如此之难，治病容易诊病难啊！诊治诊治，先诊后治。

大便带血在临床上纷繁复杂，有时就像谜一样，“不明原因的无症状的大量血便”，首先想到梅克尔憩室，但是，梅克尔憩室绝不是全都表现无症状，有的表现发烧、腹痛、肠梗阻、肠穿孔等。

医学像浩瀚的海洋，奥妙无穷，我们只是那在海水里掬浪，又在海滩上捡拾贝壳的快乐的孩子。

作者单位：山东省淄博市妇幼保健院普外科

（完）

-05-12

官方网站