如何挽救濒临失败的滤过泡
2018-4-2 来源：本站原创 浏览次数：次张秀兰中山大学中山眼科中心
早期滤过泡失败，是小梁切除术后常见的的并发症（结果）。如未得到及时处理，将导致瘢痕形成、滤过不足、眼压逐渐升高。滤过泡针刺分离是处理这种滤过泡的简单、实用和有效的方法。现讲述如下：
早期滤过泡失败的处理
早期滤过泡失败，主要是指小梁切除术后早期发生的具有滤过泡失败倾向的滤过泡，包括早期滤过泡瘢痕化或瘢痕倾向和包裹性囊状泡。
1.早期滤过泡瘢痕化或瘢痕倾向：一般指术后3个月内(大多术后2周~1个月)发生，可表现为扁平/平坦的滤过泡或局限的滤过泡。临床特点：（1）按摩后可稍隆起或扩散，但引流不畅，眼压21mmHg或术后2周后眼压上升幅度大。（2）泡壁厚和显著充血，局部往往有较多或粗大的新生血管长入（图1A），或边缘逐渐局限（图2A）。（3）房角镜或超声生物显微镜（UBM）检查内滤口通畅,但结膜组织密度高,没有或仅有极小的囊腔形成（图1B）。这种滤过泡随着时间推移将变为Ⅲ型(瘢痕)滤过泡。在术后滤过区增殖活跃期（理论上指术后两周以内，但因术中使用抗代谢药物如丝裂霉素Ｃ(MMC)或5-氟尿嘧啶(5-FU)等，增殖活跃期可延长至术后3～4周）采取积极措施仍有恢复功能性滤过泡的可能。这些有效措施包括：早期拆除外置的巩膜瓣可调整缝线或用激光松解巩膜瓣缝线，加强滤过泡旁按摩，用糖皮质激素局部滴眼或结膜下注射5-FU。也有报道在手术区治疗性高频超声波；结膜下注射组织纤维蛋白溶酶原激活剂促进结膜下或巩膜瓣下血凝块溶解吸收等。作者推崇在上述增殖活跃期尽早行滤过泡针刺分离术。但选择此项操作前，必需排除滤过道内滤口阻塞（如未剪除虹膜、深层巩膜瓣残留、大的睫状突堵塞、炎症致滤过内滤口粘连等）导致的因房水排出受阻造成的早期滤过泡失败。规范的手术操作、辅助房角镜和UBM检查可以协助判断。
2.包裹性囊状泡：文献报道其发生率，在小梁切除术不用抗代谢药为8.3%~28%，术中用抗代谢药为4%。原因尚不清楚,多发生于术后2~6周，滤过泡局限，圆顶状隆起，泡壁厚，张力大,表面及周围布满充盈血管（图3A），眼压21mmHg并逐渐上升，UBM检查见结膜下形成巨大囊腔，边界清楚，其内充满液体，囊壁组织增厚、密度高（图3B）。滤过泡针刺分离术是处理这种滤过泡最常用和十分有效的方法。
3.滤过泡针刺分离术（图4）：操作一般在病房直视下就可完成，作者也偶有在手术室显微镜下操作。建议术前清洁结膜囊，必要时冲洗泪道排除感染。现以上方滤过泡分离为例、讲述作者建议的操作技巧与方法：
患者平躺病床，操作者在患者头上方位置。不必应用开睑器。治疗眼局部滴表面麻醉剂如的卡因或爱尔卡因，以及复方萘甲唑啉滴眼液收缩血管减少出血。
3.1对于早期瘢痕化或瘢痕倾向的滤过泡：事先准备好三支1ml注射器，一支吸取0.1ml利多卡因，一支吸取0.2～0.5ml的生理盐水，一支吸取辅助用药。从滤过区旁进针，先在进针口处注射少量利多卡因，然后换吸取生理盐水的注射器，经此进入滤过区。因滤过区顶壁与巩膜面粘贴紧密，针头进入要很小心。针头斜面向上，顺延眼球弧度进入，边进边推注生理盐水边小心分离滤过泡周围的粘连组织（图4A）。分离完毕，换吸取辅助用药的注射器，在滤过区旁注射辅助用药（见3.4）。注射后要滴抗菌素眼药水，并小心冲洗渗漏出来的药物尤其抗代谢药。
3.2对于包裹性囊状泡：事先准备两支1ml注射器，一支吸取0.1ml利多卡因，一支吸取辅助用药即可。因滤过区内囊腔大，针头进入较安全、一般很少会刺穿滤过泡顶壁。同样从滤过区旁进针，先在进针口处注射少量利多卡因，但不必换注射器，可以直接深入到对侧的囊壁，利用针刃刮离纤维组织，可以听到或感受到韧性的纤维组织被刮断；一侧分离完毕，用同样方法从另侧滤过区旁进针，分离对侧囊壁纤维组织（图4B）。如果分离有效，可以见到高隆的囊腔塌陷、房水向两旁结膜下分流。分离完毕，换吸取辅助用药的注射器，同上法在滤过区旁注射药物并冲洗结膜囊。
分离包裹性囊状泡，因操作空间大、难度相对小，建议初学者先从此类型滤过泡分离开始学习。
3.4关于辅助注射用药：最常用的是抗代谢药，其中5-FU应用最广泛。安全剂量是注射5mg(0.1ml，50g/L)。也有学者用MMC，注射剂量为0.02mg（0.1ml,0.2g/L）。由于抗代谢药对眼内有毒性作用，注射部位应强调在滤过区旁、上方（距角膜缘至少10mm）或滤过泡对侧（°）。作者曾诊治一例因注射5-FU渗入前房引起虹膜广泛脱色素和角膜内皮缺失的病例，因此必须非常谨慎。干扰素也是辅助用药的一个选择。作者曾应用干扰素α-2b（0.5ml，5xIU）对部分濒临失败的滤过泡进行分离，获得较好的疗效。因该剂量尚未发现对眼内有毒性，可以代替生理盐水边进针边推注，分离后也可以直接将其注射入滤过泡，不需更换注射器。这是应用干扰素做滤过泡分离的优势。其他如应用粘弹剂、气泡等辅助分离等方式的，文献也有报道。近年来有学者将抗VEGF应用于小梁切除术中减少术后瘢痕化以及滤过泡针刺分离，也收到较好的效果，尤其适合滤过区充血、较多新生血管的滤过泡。
4.滤过泡分离后的处理：滤过泡分离本身是一种创伤,分离后创口同样将经历伤口愈合的过程。因此，通过针刺分离手段来挽救滤过泡的原理，实际上就是重新通过调控伤口愈合过程、使之成为功能滤过泡的过程。基于此，分离后需密切观察，加强按摩（教会患者按摩很有帮助），根据眼压、滤过泡情况，适当追加辅助药物，防止再次发生瘢痕化。建议分离后继续注射上述药物2～3次，时间一般间隔2～3天。分离后的观察需要不断积累经验，有些效果立竿见影；有些仅进行简单分离（不需注射辅助药物）、加上按摩也获得了成功；而有些需反复多次进行分离和注射辅助药物方可成功。针刺分离仅仅是积极挽救一部分濒临失败滤过泡的手段，无效者，要分析失败的原因，给予辅助降眼压药物或择期进一步手术处理。
5.针刺分离的注意事项及并发症的处理。（１）结膜下出血是最常见的并发症，应尽量避免。出血将加重局部的瘢痕化愈合反应。我们的经验是，分离前或注射药物前局部滴血管收缩剂或选择无血管区进针，有出血时则停止推进，用小棉签压迫止血，防止血液扩散。（２）结膜刺穿常见于初学者。对于滤过区顶壁与巩膜面粘贴紧密的瘢痕倾向的滤过泡，边推注生理盐水边小心分离粘连组织是技巧之一；在进针口处先注射少量利多卡因，除止痛作用外（作者发现止痛效果要比混入注射药物中好），也是减少刺穿结膜的技巧。（3）进针口应当强调在滤过区旁，切勿在滤过区（即滤过泡顶壁），防止操作后滤过泡渗漏、愈合不良，尤其对结膜菲薄的患者；另外选择进针口远离滤过区，也是尽可能保证有一定范围完好的结膜形成滤过泡。（5）操作必需无菌，防止滤过泡感染与眼内感染。（6）针刺分离后注射抗代谢药，必需防止药液进入前房对眼内组织产生毒性。基于此，既往强调注射位置最好选择在滤过泡对侧（°）。作者认为，若注射量不大时，可小心选择滤过区旁（两侧）或结膜缝线上方区域（以角膜缘为基底的结膜瓣）注射。
处理早期滤过泡失败，需要耐心和责任心，需密切随访滤过泡及眼压的变化。应强调早期发现和早期治疗，因此时结膜下增殖的组织尚未形成坚韧的瘢痕，尽早打断纤维化的进程，最大限度可以挽救一部分濒临失败的滤过泡（图2、图3）。
青光眼药物、手术技术日新月异发展，带动了青光眼治疗的多元化。然而，小梁切除术仍然是青光眼手术最常规且首选的眼外引流术。小梁切除手术的成功率除外手术操作的因素，很大程度取决于术后滤过区创口愈合的调控和并发症的有效处理。一个成功的滤过手术，必需形成滤过功能良好的滤过泡，才能理想地控制眼压。因此掌握滤过泡针刺分离和滤过泡加固修复术，可以最大限度地挽救一部分濒临失败的滤过泡，在临床实践上很实用。
图1.早期滤过泡失败，示粗大的新生血管长入(A)。超声生物显微镜（UBM）示滤过区内滤口通畅,但结膜组织密度高,没有囊腔形成（B）
图2.术后第35天形成的局限滤过泡（A）。滤过泡针刺分离后，形成有功能的滤过泡（术后3.5个月）（B）
图3.示术后第25天形成的包裹性囊状泡(Ａ)。UBM示结膜下形成巨大囊腔，边界清楚，其内充满液体，囊壁组织增厚、密度高（Ｂ）。滤过泡针刺分离后第11个月有功能的滤过泡（Ｃ），UBM显示滤过区疏松的组织（Ｄ）
图4 示滤过泡针刺分离。远离滤过区①②③④均是较易操作的进针部位。左图为局限泡的分离，右图为包裹性囊状泡的分离。
来源：《国际眼科时讯》编辑部
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