泪道插管术与球囊管扩张术治疗探通无效的

2019-6-18 来源:本站原创 浏览次数:

选自中华眼科杂志,,52(02)

先天性鼻泪道阻塞(congenitalnasolacrimalductobstructio,CNLDO)是一种常见的婴幼儿眼病,发病率达6%[1,2]。部分病例不经干预可在最初的几个月内自愈,保守治疗包括局部点用抗生素与泪道按摩,多数患儿经过保守治疗可痊愈[3,4],对于不能自愈或者经过保守治疗无效的病例,泪道探通术被认为是一种首选的简单而有效的治疗方法[5,6,7]。而对于一部分泪道探通术治疗无效的患儿,就需要进一步进行手术治疗。目前手术方法包括再次泪道探通、泪道插管术、球囊管扩张术等。以往研究表明再次探通往往手术治愈率较低,从25%~69%不等,且随着探通次数的增加,手术治愈率显著下降[7,8,9,10]。

在20世纪50年代起,泪道插管术开始应用,Ritleng泪道插管术是近年来欧洲眼科医师常用的泪道插管手术系统,其特有的泪道软引导系统具有操作便捷安全,疗效稳定等优点[11,12,13]。近些年来,球囊管扩张术开始在泪道疾病中应用,并通过研究表明了球囊管扩张术是一种安全、有效、不破坏局部解剖结构的泪道手术方法,可用于泪道探通、泪道插管、泪道激光手术失败后的儿童先天性鼻泪道阻塞治疗。我们曾在先前的研究中分别报道过泪道插管术与球囊管扩张术治疗先天性鼻泪道阻塞的疗效研究,两种手术都显示了较满意的疗效,本研究旨在对泪道插管术与球囊管扩张术进行比较,并分别观察两种术式在不同年龄以及不同泪道阻塞类型的差异[14,15,16]。

资料与方法

一、研究对象

医院就诊的例(只眼)先天性鼻泪道阻塞患儿,年龄范围6~48个月(平均年龄18个月)。患者的纳入标准为:具有先天性鼻泪道阻塞的症状和(或)体征者,即溢泪、结膜囊分泌物,荧光染料消失试验(fluoresceindyedisappearancetest,FDDT)试验阳性(2或3级)、泪道冲洗不通,明确诊断为先天性鼻泪道阻塞者,在本院或外院仅行一次泪道探通术,术后3个月仍具有泪道阻塞的症状及体征、泪道冲洗不通的患儿。排除标准为:先天性泪道骨性狭窄、泪点闭锁等特殊病例。经医院伦理委员会批准,家长签署知情同意书,将符合入选标准的患儿根据随机数字表法,随机分成2组,一组行泪道插管术,另一组行球囊扩张术。

二、研究方法

1.手术方法:

所有患儿均为全身麻醉下手术,鼻腔填塞去甲肾上腺素+麻黄素纱条进行止血。(1)Ritleng泪道插管术(京药监械生产许号,北京精诚创业医疗器械有限公司)术前扩张上、下泪小点。从上泪小点将探针插入泪小管,将连接有泪道硅胶管的聚丙烯软引导系统插入Ritleng泪道探通针内,用Ritleng泪道钩经过下鼻道将导丝从鼻腔钩出,将探针从泪道拔出,并将软引导系统细段经过泪道探针凹槽轨道中退出,之后顺鼻腔将引导导丝牵出;硅胶管随之滑入泪道,从鼻腔引出。采用同样的方法将硅胶管经过下泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管从鼻腔引出。鼻翼缝线固定硅胶管。(2)球囊管扩张术[产品注册号:国食药监械(准)字第号;生产许可证:京药监械生产需号]扩张上泪小点,球囊管探针经上泪小点、泪小管顺行插入,触及骨壁后垂直探通直至鼻泪管狭窄部,探针头端带有球囊,压力泵内注水,将压力加至6~8kPa,持续60s,减压,再加压持续扩张60s,然后收缩球囊管。完成这一系列步骤后,将导管撤回5mm使球囊从鼻泪管远端移至鼻泪管与泪囊交界处,再按照上述膨胀收缩步骤重复进行一次扩张。术后减压将导管撤出。术后予抗生素眼药水点眼1周。

2.术中定义阻塞类型的方法:

术者在探通过程中进行阻塞类型分类:(1)单纯性阻塞:探通过程中鼻泪管下方有突破感的单纯膜性阻塞。(2)复杂性阻塞:探通有砂样感、鼻泪道远端有连续性狭窄、探针较难通过的阻塞。

3.术后拔除硅胶管的指征、时间:

(1)术后2个月拔管的指征:单纯性鼻泪道阻塞;术后1周流泪消失,无分泌物或者仅有少量流泪或分泌物。(2)术后5个月拔管的指征:复杂性鼻泪道阻塞;术后1周仍有流泪和较多量分泌物。

4.拔除硅胶管方法:

拔管时从鼻翼外侧剪断固定缝线,将硅胶管上部从泪小管牵出少许,并从中间剪断硅胶管,鼻腔下部即可顺利取出硅胶管。

5.随访时间:

术后第1天、1周、1个月均要求复诊,之后为每3个月复诊,总共随访时间为术后11个月。

6.手术疗效判断:

(1)治愈:冲洗泪道冲洗液顺利流入鼻道或口腔;结膜囊无分泌物、无流泪等症状;FDDT试验0级或1级。(2)无效:冲洗泪道不通畅,或者通而不畅;结膜囊仍有分泌物、存在流泪等症状;FDDT试验2级或3级。

三、统计学分析方法

计算泪道插管术与球囊管扩张术手术治愈率之比,并估计其置信区间。计算根据年龄及泪道阻塞类型分组后的泪道插管术与球囊管扩张术手术治愈率之比,并估计其置信区间。

结果

1.两种手术治愈率的比较:

只眼行泪道插管术,其中只眼在拔管后溢泪、结膜囊分泌物等症状明显改善,泪道冲洗通畅,FDDT试验均为0级或1级,治愈率达87.6%,只眼行泪道球囊扩张术,其中只眼治愈,治愈率为90.3%,二者手术治愈率之比为0.,95%可信区间为0.~1.,取P=0.05,两者差异无统计学意义。

2.年龄对于手术治愈率的影响:

在24个月患儿组中97只眼泪道插管中87只眼治愈,治愈率为89.7%,99只眼球囊管扩张术中91只眼治愈,治愈率为91.9%;二者手术治愈率之比为0.,95%可信区间为0.~0.,二者差异无统计学意义;在≥24个月患儿组中,24只眼泪道插管术中19只眼治愈,治愈率为79.1%,25只眼球囊管扩张术中21只眼治愈,治愈率为84.0%,二者之比为0.,95%可信区间为0.~1.,二者差异无统计学意义。

3.泪道阻塞类型对手术治愈率影响:

在单纯性泪道阻塞组中,87只眼泪道插管术中84只眼治愈,治愈率为96.5%,88只眼球囊管扩张术中82只眼治愈,治愈率为93.1%;二者之比为1.,95%可信区间为0.~1.,二者差异无统计学意义;在复杂性泪道阻塞中,34只眼泪道插管术中22只眼治愈,治愈率为64.7%,36只眼球囊管扩张术中31只眼治愈,治愈率为86.1%;二者之比为0.,95%可信区间为0.~0.,二者有统计学差异。

4.手术并发症:

泪道插管术中有2只眼(1.7%)出现泪小点裂伤,3只眼(2.5%)出现假道形成,4只眼(3.3%)硅胶管脱出,其他术后并发症还包括鼻翼部肉芽肿形成(36只眼,29.8%)、鼻腔出血(7只眼,5.8%)、缝线脱落等(7只眼,5.8%)。泪小点为轻度裂伤,泪小点呈椭圆形,未予特殊处理;其他并发症在术中及随诊中都得到较及时的处理。而球囊管扩张术组中仅出现2例泪小点裂伤(1.6%),未出现其他并发症。

讨论

泪道系统在胚胎发育过程中逐渐形成,其中鼻泪管形成最迟,常常到出生时鼻泪管下端仍有黏膜(Hasner瓣)部分或全部遮盖,鼻泪管下端发育不完全,没有完成"管道化"或留有膜状物阻塞,是婴儿溢泪的主要原因[17]。80%~96%的患儿可随着鼻泪管开口发育开通而自愈,或经过按摩压迫痊愈[3,4,18]。所以早期的患儿多先保守治疗,给予每日数次按摩,若继发轻度感染,可在按摩之后点抗生素滴眼液。对于保守治疗无效的患儿,一般首选泪道探通术[5,6,7]。而在临床中有约10%的患儿会探通无效[19],探通无效往往有以下几点原因:技术操作不熟练或不正确导致泪道假道的形成,没有突破哈氏瓣膜或只探开较小的开口,使得阻塞再次发生[20];探通口处出血,大量炎症因子的存在导致长期炎性渗出,纤维增殖,术后黏膜发生再粘连也可导致探通手术失败;另外阻塞位置如果位于鼻泪管上方时,术后亦容易发生再阻塞。

如果探通手术失败,则一般需要进行其他的手术治疗,泪道插管术和球囊管扩张术是目前探通术失败后应用比较多的两种手术方式。泪道插管术是一种疗效肯定的方法,以往报道泪道插管术手术治愈率在66%~%不等[21,22,23,24,25]。多数学者认为,泪道插管术的首次治疗时间应在18个月以后,在我们先前的研究中表明,泪道插管术治疗探通无效后的先天性鼻泪道阻塞,手术治愈率随着年龄增加而下降,所以对于探通无效的患儿手术时间应提前,若未能及时手术治疗,先天性鼻泪道阻塞往往会继发慢性泪囊炎,或是泪囊炎反复发作,这增加了疾病的风险以及疾病治疗的难度,因为长期慢性炎症往往会导致泪道永久性的狭窄甚至闭锁[21]。

本研究中泪道插管术采用的是Ritleng泪道插管系统。其创新之处是将直径0.40mm聚丙烯软引导系统与一种直径0.64mm中空的硅胶管连接起来,并与中间有直径0.30mm轨道的不锈钢空心漏斗式探针共同组成泪道引导与插管系统。这套特殊设计的插管装置使泪道探通和泪道硅胶管植入同步完成,避免了多次探通对泪道的损伤,使其能够适用于低龄的泪道阻塞患儿[12]。以往报道的Ritleng泪道插管术手术治愈率为97%、%、86%不等[11,12,13]。

球囊管扩张术是目前国际上较为先进的一种泪道微创手术,最初在成人泪道阻塞疾病的治疗当中,球囊管扩张术并未见明显优势,治愈率相对较低。这可以从泪道病理改变病程上理解:成人的泪道阻塞多具有反复感染、慢性炎症导致的管腔陈旧狭窄的病理改变,易发生泪道管壁组织的粘连及纤维化,从而导致较高的失败率和复发率[26,27,28]。

随着近年来眼科技术的改进,球囊管扩张术摆脱了最初的对放射性技术的依赖,从而应用于儿童先天性鼻泪道阻塞的治疗,Becker和Berry[29,30]首次报道了球囊管扩张术治疗先天性鼻泪道阻塞的临床研究,球囊管扩张术作为首次治疗方法,治愈率达到96%,作为探通术或置管术后失败者选择球囊管扩张术作为第二次治疗方法,治愈率达到94%,显示了球囊管扩张术在CNLDO患儿中理想的治疗效果。Lueder[31]认为对于大于18个月的先天性鼻泪道阻塞的患儿,球囊管扩张术也可以作为一种首选治疗方法。研究中同样根据探通过程将阻塞类型分单纯膜性阻塞和复杂性阻塞,结果有76%的患儿术后效果非常好。其中单纯膜性阻塞的患儿中,治愈率为73%,而对于比较复杂的阻塞,治愈率为82%,对于复杂性阻塞的患儿,球囊管扩张术则显示出了明显的优势。

在我们的前期研究中,曾报道过球囊管扩张术治疗儿童先天性泪道再阻塞的临床观察,研究主要针对曾行泪道探通、插管和激光治疗失败的3岁以上大龄患儿,手术治愈率达88%,术中未出现严重并发症,表明球囊管扩张术是一种便捷、安全、有效、不破坏局部解剖结构的新型儿童泪道手术方法,可用于泪道探通、泪道插管、泪道激光手术失败后的儿童先天性鼻泪道阻塞治疗。Goldstein对球囊管扩张术后的泪道管壁进行组织病理学水平进行评估,他对兔子的鼻泪道阻塞动物模型进行球囊管扩张术治疗,结果并未发现组织有明显的损伤如间质水肿,细胞坏死或者是早期的组织纤维化,证实球囊管扩张术是一种安全的治疗方法[14,32]。

对于探通无效后应首先选择泪道插管还是球囊管扩张术,哪一种是更优选择,是目前存在争议的问题。以往的研究多为非对照性研究,因为患者在年龄、病情等方面选择可有偏倚,不同的研究其可比性不高。而对于二者相比较的研究目前报道并不多,意见也不统一,美国儿童眼病研究组于年进行了一次前瞻性多中心非随机对照性研究:研究共纳入例探通术后失败的先天性鼻泪道阻塞患儿,年龄为6个月至4岁,将其分为两组,分别进行泪道插管术及球囊管扩张术治疗,两组治愈率分别为84%、77%,两者间无统计学差异,但该项研究并不是随机性研究[33]。Goldstein等[34]的研究结果也表明球囊管扩张术与泪道插管术之间并无明显差异,并且在该研究中也对年龄进行分组,结果表明两种术式在大于2岁及小于2岁的患儿组中无差异,但其研究样本较小,仅为77例。Ceylan等[35]曾经做过鼻内镜下泪道插管与球囊管扩张术在大于3岁(3~10岁,平均年龄4岁)患儿中的比较,结果球囊管扩张术手术治愈率为90%(18/20),而插管术手术治愈率为62.5%(15/24),两者差异有统计学意义,而且,在他的研究中,泪道插管手术组有8例出现了插管脱出、移位,假道形成、泪小点裂伤等并发症,而球囊扩张手术组并未发生明显并发症,所以他认为,从手术疗效以及安全性来看,球囊管扩张术优于泪道插管术。

在本项研究中,结果显示球囊管扩张术和泪道插管术在治疗探通术后的泪道阻塞病例的疗效并无明显差异。与美国儿童眼病研究组以及Goldstein的研究结果相似。在对病例按照年龄及阻塞类型进行分类比较时,我们发现在小于2岁组与大于2岁组中,两种手术无明显差别,而在泪道阻塞类型对手术的影响研究中发现针对复杂阻塞类型的病例球囊管扩张术更具有优势。我们考虑其可能的生理机制是因为球囊管扩张术比泪道插管术对泪道有更强的扩张力,泪道插管术以及泪道探通术相对泪道只是平行方向的力,只起到穿通的作用,而球囊管扩张术相对于泪道则是垂直方向的力,直接且放射性的作用于泪道黏膜,从而达到更强的扩张作用。另外球囊管是两次扩张,扩张鼻泪管下端阻塞,二次扩张鼻泪管上端阻塞和狭窄,可以短期内反复扩张使得扩张作用更为持久。

在我们的研究中,泪道插管术并发症主要包括泪小点裂伤(2例)、假道形成(3例)、鼻腔出血(7例)、硅管脱落(4例)等。而在球囊管扩张术中,仅有2例发生泪小点裂伤,因为其不需要进行鼻腔勾取,因此不会损伤鼻黏膜造成鼻腔出血,而在泪道插管术中常见的其他并发症也不存在。所以就操作简捷以及安全性而言,球囊管也有优势。

总之我们认为两种手术方式没有明显差异性,但是球囊管扩张术操作更为简便,安全性更高,对复杂性泪道阻塞效果优于泪道插管术,因此对于复杂性泪道阻塞的患儿,我们还是建议首选球囊管扩张术。

(参考文献:略)

更多精彩尽在中华眼科杂志

胡曼吴倩等

赞赏

长按







































北京哪个医院治疗白癜风专业
治疗白癜风最好的地方

转载请注明:
http://www.kqmyc.com/jbbx/8803.html
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 网站首页 版权信息 发布优势 合作伙伴 隐私保护 服务条款 网站地图 网站简介
    医院地址: 健康热线:
    温馨提示:本站信息不能作为诊断和医疗依据
    版权所有 2014-2024
    今天是: