细菌性角膜炎

医院研究所史伟云教授介绍了细菌性角膜炎的管理，包括病因和风险因素、临床表现、诊断与鉴别诊断、以及治疗。

据年世界卫生组织（WHO）报告，角膜病在全球范围内已占致盲性眼病的第二位，仅次于白内障，感染性角膜病是导致致盲性角膜病的首要原因。在我国，感染性角膜病主要包括：真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、细菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎四个主要的难治性致盲性角膜病，史伟云教授主要介绍了细菌性角膜炎诊疗共识。

定义

细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症。

病因和风险因素

在我国，细菌性角膜炎的主要致病菌包括:铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。本病的风险因素包括：①局部因素：慢性泪囊炎；外伤、异物；角膜接触镜；倒睫；角膜暴露；污染的眼药制剂等；②全身因素：营养不良；长期应用免疫抑制剂；糖尿病；严重烧伤；昏迷；高龄等。

临床表现

细菌性角膜炎起病急，常在角膜感染后24~48h发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖。不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征，如革兰氏阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿；肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染可造成匍行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状褶皱，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔。革兰氏阴性菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急、病情重、发展迅速，由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24h内波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎。

诊断与鉴别诊断

诊断细菌性角膜炎，主要依据以下方面：①病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、角膜接触镜配戴史；②临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度；③实验室检查：角膜病灶刮片检查、细菌培养加药敏试验、临床共聚焦显微镜检查。临床共聚焦显微镜检查可用于排除真菌性角膜炎和棘阿米巴角膜炎。眼分泌物涂片若见大量多形核中性粒细胞和单核细胞阳性，细菌培养阴性，则可能是腺病毒或肠道病毒；若见大量多形核中性粒细胞，细菌培养阳性，则可能为细菌性角膜炎；若见大量单核细胞，则可能为病毒性角膜炎（由腺病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒引起）；若见大量嗜酸性粒细胞，则考虑为免疫相关性角膜炎。共焦显微镜检查若见上皮层或内皮层免疫细胞增多，则可能为金黄色葡萄球菌所致边缘性角膜炎。

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