内窥镜下泪囊鼻腔造口术DCR的并发症

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引言

内窥镜下实行泪囊鼻内手术是在鼻腔前部进行的，所以并发症的发生率维持在较低水平，然而，较轻的和严重的并发症都可能发生，在这一部分，我们讨论最常见的并发症及预防和治疗。

并发症分类

DCR并发症的分类

较轻的并发症

主要包括脸颊的瘀斑和气肿，两者都继发于外侧壁局部的切除。如果造口太靠前，脸颊的软组织暴露就很有可能造成脸颊的瘀斑，在这些病例的手术操作中很可能发生出血。

而且，切开泪囊前部时，泪囊前部血管可能被损伤，而导致术中出血，然而，如果手术局限于泪囊处，手术后的出血就很少发生了。

在钻孔的过程中，当钻头紧贴着鼻孔时，可能会造成皮肤的烧伤。当泪囊的位置靠后时，可能直接接触眶骨膜，甚至两者之间不存在骨片；因此，在进行泪囊切开时，眶骨膜也跟着打开了。眼眶脂肪若出现局限性暴露，如果病人不打喷嚏，不擤鼻涕以预防气肿形成，通常不会有严重后果。

严重的并发症

眼眶内的出血可能发生，如果硅胶支架固定在鼻子上的张力太大的话，下泪小管就可能撕裂。尽管这对功能没有影响，但从美容的角度看，这可以看成是手术的失败。眼眶内直肌的损害可以导致复视。若合并筛骨手术，另一个并发症就是筛前动脉的损伤，所以，这些都可导致眼眶内及其周围的出血。

结果

最初在内窥镜下进行泪囊鼻腔造口术时，尽管没有造成严重的后遗症，但轻度并发症的发生率还是很高的。年我们公布了一系列数据：脸颊瘀斑的发生率为44%，皮下气肿为9%，眼眶气肿为2.6%（图8.1,图8.2），到目前，这些数值已经很大程度地降低了，我们几乎看不到气肿，即便是出现，也是因为患者在术后1周内打喷嚏时闭着嘴，或者是擤鼻涕引起的。脸颊瘀斑有时可能出现，尤其是在达到泪囊之前，脸颊软组织暴露的患者。如果同时扩大手术范围的话，并发症的发生率可能会更高，所以，报道说，中度和严重出血的比例分别为82个病例（27.3%）和35个病例（11.6%），包括一例钩突切除手术。

有报道说运用锤和凿来去除骨片，术中发生出血的比例为18%（44例患者中8例发生）。总体上，在那些眶部脂肪暴露的病例中，最常见的并发症是术后眼睑血肿，发生比例是12.5%，在我们病例中，因不慎造成的眶骨膜切开的比例达到了10.5%（16名患者）。

尽管探通术已经应用于许多病例中，但泪小管括约肌损伤的病例还未见报道。被扩张的泪点括约肌可能发生自发性的收缩。手术后的并发症，例如：眼睑出血，泪小点肉芽肿，泪点囊肿，上、下泪点的粘连，也很少发生。硅胶管过早地脱出对手术结果也没有影响。

所造的内口芽组织的发生率在6.6%~17.5%之间。病例中观察到有22.4%的患者在中鼻甲的头部和外侧壁之间有较小粘连的发生，因为有瘢痕性的阻塞最终导致再次手术的只有5例（3.3%）。

眼球后出血也是一个并发症，但多为球周麻醉所致，而非手术本身。

预防和治疗并发症的建议

预防和治疗并发症的建议

自从我们在内窥镜手术中制作一个以下方为基底的黏膜骨膜瓣，在手术结束时放回原处覆盖于鼻腔外侧壁，脸颊瘀斑的发生率大幅度下降。术后刚刚发生的脸颊瘀斑可以用冰袋敷，肝素软膏可能会对出血的再吸收有帮助。

患者被认真地告知在术后10天这个安全期内不要擤鼻涕，打喷嚏时要张开嘴，以避免鼻腔压力的增加，因此，软组织气肿就能避免。如果发生了脸颊气肿，阻止它进展的重要方法就是抑制继续擤鼻涕，在发生眶气肿的患者中，我们通常使用抗生素。而在发生脸颊气肿的患者中，用不用抗生素这主要取决于患者当时的状况以及有没有泪囊的化脓性感染。

当硅胶支架固定在鼻子上时，不能对它施加压力。患者应能自然睁眼而无限制。支架打结在鼻子内不能完全避免支架的移位，管子可能会突出到角膜上。全部移位或脱出的支架不需要再放回，因为治疗结果并不取决于有无支架。基于这个结果，在传统内窥镜下进行鼻腔泪囊造口时，除了有泪囊前狭窄的情况，硅胶支架并非必需；然而，在随访中，当需要在鼻内窥镜下去除纤维蛋白、凝血块和硬痂时，放置的硅胶支架可能起帮助作用。

新造的口关闭可能发生在骨组织离泪总管较近的情况下，此时，骨组织在瘢痕闭塞的过程中起到了支架的作用。手术中切除在泪囊上1/3部的泪总管周围的骨组织，使骨组织不成为纤维细胞向内生长的支架，可避免引起瘢痕闭塞。一旦新造的引流通道闭塞了，导致复发性的溢泪，很可能需要再次手术。局部使用丝裂霉素C据报道可以调控手术瘢痕形成的过程，阻止闭塞的发生。应用包含类固醇和抗生素的滴眼液对维持新造引流道的通畅有帮助。对我们而言，防止引流通道瘢痕性闭塞的最佳方法是在泪小管的水平对应区域造一个更大的口。

使用一个长手柄或是一个有保护的钻头，而且仅当泪囊部分暴露时才使用钻孔器，可以避免皮肤烧灼。

为了防止硅胶管的移位或丢失，可以把硅胶管的两末端固定在鼻背上，要注意保持睑裂能充分的张开。为了避免牵拉管子，鼻腔内打结固定的方法只推荐用于小儿。

多例病人在内窥镜下实施泪囊鼻腔造口术后，我们推荐在术后约2~3周这个时期取出硅胶管。这段时间患者是可以忍受的。治疗结果并不取决于有没有放置硅胶管，而是取决于泪总管的暴露；然而，放置管子有助于引流眼泪和滴眼液，也有助于使用内窥镜随访观察。内口出现肉芽组织增生需要早期拔除硅胶管，因为这种情况下硅胶管很有可能扮演着一个异物的角色。拔管之后，使用盐水＋局部类固醇药物进行鼻腔灌注治疗。

保留好中鼻甲黏膜可以避免较小的粘连。中鼻甲向外侧倾斜者可以进行必要的修剪。

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