眼睑及眶周手术图谱之概论与麻醉连载

编者按

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PartI眼睑手术

眼睑组织是由复杂的解剖结构组成，它的主要作用是保护眼球。为抵抗阳光的照射以及异物的侵袭提供了物理屏障。同时还维持角膜以及泪液膜的完整性。然而，健全的眼睑功能一方面需要各种完整的组织结构，另一方面需要眼睑与眼球之间的确切链接，以及各种不同的神经肌肉组织的协调，缺一不可。

许多先天性或后天性的改变都可以影响眼睑组织的外观。比如，眶隔松弛，眼睑组织的退行性变化，眶隔脂肪凸出或者皮肤的松弛，都会显现出衰老的外观。另外，眶周的外伤以及甲状腺眼病等全身性疾病也可以导致眼睑外观的改变。轻度上睑下垂或者皮肤松弛往往只会造成外观上轻微的变化，症状继续加重也会影响视力。在某些情况下，眼睑的畸形或错位将会造成角膜的损伤，甚至是永久性的视力缺失。我们必须记住某些眼睑异常的问题是因眶周组织病理性的改变所致。例如，轻微的凸眼导致的眼睑外观的改变有可能会被误诊为上睑下垂。

在进行眶周手术之前，必须对眼睑以及眶周的状况进行全面的评估。犹如所有眼科手术一样，术前检查首先需要记录最佳纠正视力，并详尽了解全身情况：包括专科病史，既往史以及用药记录。然而，是否在手术前停用抗凝药物依然存在争议。在我国（美国？）有将近60%的人群有可能并非因疾病所需而预防性口服此类药物，比如低剂量的阿司匹林。这种情况下，建议患者在术前7~10天开始停止服用阿司匹林。但如果患者是因为植入血管支架，肺栓塞，脑卒中或者深静脉栓塞等疾病而正在接受抗凝疗程的话，则需术前衡量继续用药导致的出血风险以及停药导致的血栓栓塞风险。例如，施行重睑术或者上睑下垂纠正术的出血风险很低，而且术后出血并发症微乎其微，但是因停药导致血栓栓塞性疾病的风险极高，将不建议停止药摄入抗凝药物。反之，如果进行眼周深层手术或者血管瘤手术，术中以及术后出血风险高，而血栓栓塞性疾病的发病风险低并可调控，那么则可以考虑停用抗凝药，用或不用替代疗法，但这必须术前咨询患者的心内科医师或者主诊医师。当术中、术后出血以及血栓栓塞性疾病发病风险都极高，那么最好推迟手术，待患者全身状况好转后再施行。

眼睑部的检查包含许多项目，例如平视时以及向各视野活动时眼睑的形态。高度、外形、色沉情况以及睑缘起始部位等。此外，提上睑肌功能，肌力以及与眼周肌肉群或者面部表情肌的协同运动也均需记录在案。细微的眶前部的病理性改变可能需要通过触诊或者翻开睑板才能察觉。裂隙灯的检查，可以确诊因为眼球表面或者前段的疾病所导致的继发性的眼睑功能障碍，还能判断因上睑下垂导致的角膜损伤程度。施墨（Schirmer’s）试验用于测试泪腺基础分泌功能，评估眼睑自愈能力尤为重要，特别是在老年患者群体。某些眼部疾病需要进行一些特殊的检查，比如琼斯（Jones’）试验用于检测泪道疾病，以及放射学或超声波检查来判断眼睑疾病。

术前拍照是必须的，这样可以记录患者的术前状态以及给保险报销提供凭证。另外，在平视以及抬眉情况下进行视觉检查也很重要。

因外伤或者肿瘤切除导致的眶周组织缺损也必须详细记录，比如缺失面积的大小，部位，是否影响提上睑肌、内/外眦韧带或泪管等关联组织。对侧眼睛的视觉状况，周边组织的松弛程度或者任何细微的变化，都必须明确记录，因为这将会左右手术方式的选择。

选择合适的手术方式，在眶周重建的治疗中至关紧要。不同的病因导致不同的解剖结构的改变，也需要不同的方案进行治疗。有些疾病，通过药物治疗要比手术治疗更合适。因此，在下列的章节中，我们将会讨论各种特殊的病例，描述各类疾病的细节，讲解术前评估的方法以及一些特殊检查的试验方式，尝试为最合理的治疗方案提供理论基础。

章节A

眶周手术麻醉的应用

眶周手术的麻醉基本原则与其他外科手术相同。术前评估包括具体的现病史以及既往史。患有高血压，糖尿病以及其他系统性疾病的患者在稳定病情后，才能接受手术治疗。患者的年龄，认知程度，配合能力以及预计手术时间的长短均对麻醉方式的选择有影响。所有需要全身麻醉的患者，麻醉师必须参与完整的术前评估以及负责患者术中生命体征的监测。

成功的手术不仅仅需要精湛的手术技巧，还需要提高患者的舒适度以及配合程度，并且尽可能地减少术中和术后的出血程度。这些在进行眶周手术时尤为重要，因为手术大部分都是在心电监护下，施行局部麻醉操作的。在医院或者手术中心，麻醉师在进行局部麻醉或全身麻醉前，需让患者放松并缓解焦虑症状。通常会选用药性温和的镇静药，比如术前60分钟给予5~10mg的地西半片口服以达目的。

在注射局部麻醉前，外敷表面麻醉膏可以减轻不适感。术前外敷30~60分钟的EMLA（2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因乳膏）或者冰敷10分钟同样可以减轻注射局麻时针刺的不适感。

全身麻醉一般用于儿童患者或者需要接受长时间、深层次眶周手术的成年患者。当然在获取口腔粘膜或者大面积植皮等多部位手术的时候同样适用。另外，眼球摘除术虽然完全可以通过局部麻醉或者神经阻滞麻醉来完成，但要顾忌患者在清醒状态下因摘除眼球可能造成的心理创伤，所以在大多数情况下选择全身麻醉会更合适。在选择麻醉方式的时候一般都是由麻醉师决定的，术前他们需要综合评估患者的年龄，全身状况以及既往史等因素，在术中他们必须将患者血压维持在正常或者略低的水平。在进行眶周手术的时候，尤其是有可能损伤血管的操作时，将血压维持在偏低的水平更有利。但我们必须清楚，无论选择全身麻醉、局部麻醉或者神经阻滞麻醉都不影响手术效果。很多传统的眶周术式，包括泪囊鼻腔吻合术，眶前路切开术，义眼植入以及大部分眼睑重建手术均如此。

在大部分的眶周手术操作时，术前5~10分钟局部或者球后注入含有肾上腺素的麻醉配方，将更有利于减少术中出血，以便手术的操作。而在眼球摘除术中加入局麻，不单可以减少术中出血，便于手术剥离，还能降低因牵拉眼外机群导致的迷走神经亢奋型心动过缓的发生几率。如需观察瞳孔反射，则要避免使用含有肾上腺素的局部麻醉药物。

局部麻醉或者神经阻滞麻醉是通过药物阻断特定的感觉神经传导功能来进行麻醉的。除了去可卡因，这些麻醉药都有扩张血管平滑肌的功能，因此通常加入1:浓度或更稀的肾上腺素来收缩血管，减少出血。外科医生们必须清楚局部麻醉药的安全剂量，特别是在重建手术中麻醉药的使用量会很大。超量使用会导致心律失常以及中枢神经系统功能异常，表现为惊厥昏迷或者心脏骤停。如出现呼吸抑制需要立即进行心肺复苏。单独使用2%浓度的利多卡因注射液进行局部麻醉，其最高安全剂量约为15ml（4mg/kg），配合肾上腺素使用可增至20ml。术中如需添加麻醉，应把每小时剂量控制在5~10ml以内。将浓度降低至1%，使用剂量可以翻倍。局部麻醉药物的过敏反应非常罕见，常常表现为红疹，荨麻疹，水肿，呼吸困难，心动过速以及高血压。上述症状可以使用糖皮质激素以及抗组胺类药物进行治疗。

肾上腺素具有收缩血管功能，配合局部麻醉药物使用可以减少术中出血以及延缓麻醉药的吸收速度，延长麻醉时效。药物稀释浓度一般在1:至1:之间。但使用上述浓度进行局部麻醉时有可能出现焦虑、震颤、心动过速以及室性早搏等并发症。另外，血压升高有可能增加术中出血，因此患有高血压以及心律不齐的患者要慎用或禁用。当把药物浓度稀释成1:后，收缩血管的功能并没有明显减退，但并发症的发生概率会大大下降。

局部麻醉可以应用于绝大部分成年人的眶周手术以及六岁以上配合度高的儿童。氨基酰胺类麻醉药用于局部麻醉起效快，维持时间约1至4小时，我们通常将2%利多卡因与1:肾上腺素混合后，再按1:1比例与0.75%的布比卡因混合。这样可以将麻醉有效时间延长到4至8小时，并且降低肾上腺素的并发症发生率。另外，丙美卡因或者丁卡因可作为表面浸润麻醉药，用于角膜手术。

上眼睑的局部麻醉可以有效阻断皮肤、眼轮匝肌、眶隔甚至睑板前部的感觉神经，取得良好的麻醉效果。而睑板后部以及睑结膜则不受影响。局部麻醉用药量不需太多，这样可避免组织肿胀变形。一般每侧使用0.5至1.0ml已经可以满足重睑术、上睑下垂以及睑内翻纠正术的麻醉要求。注射后马上进行局部按摩可有效预防血肿并加速药物扩散。局部使用透明质酸酶可有效缓解肿胀，使眼睑恢复接近正常的解剖结构。

当要在睑结膜以及后睑板部位施行手术时，局部麻醉需要注射至睑板缘的睑结膜上或者结膜穹窿处。如果需要进行睑板全层的手术，则需要额外进行睑板前的麻醉。如果麻醉药注射进穆勒氏（Muller’s）肌，常常会伴有出血症状，因此需要持续按压数分钟。

眶周的神经阻滞麻醉，比如眶上神经以及滑车上神经阻滞，可以达到良好的区域麻醉效果，而且不会出现组织肿胀问题，但是却失去了肾上腺素收缩局部血管的功效。当在眶前区进行阻滞麻醉时，一样有导致局部血肿以及阻断局部肌肉群的运动功能等可能性，比如造成提上睑肌麻痹将会影响手术操作的判断。所以，进行眶上部的神经阻滞麻醉时，最好沿着骨缘注射，而不要注入到眶缘深层。

儿童或者不希望接受全身麻醉（插管或静脉全麻）的成年人，在短时间的手术过程中，可使用一氧化氮或者其他麻醉药施行吸入麻醉。这个方法可以取代镇静药的使用，用于老年患者或者患有心脑血管疾病的患者，也可作为气管插管前的麻醉诱导。