激光辅助的泪囊鼻腔造口术

技术简介

激光的的类型

适用于泪囊鼻腔造口术的激光类型要求通过柔韧的光导纤维传导，能够有效的消融骨质以及很好的止血，而且穿透性相对较浅；因此，磷酸氧钛钾、二极管和钬：钇铝石榴石激光是适合的。

钬：YAG激光光纤可以多次使用，这样就潜在地降低了每次操作的成本。它主要的缺点是组织飞溅的碎片会弄脏透镜，需要频繁清洁。

星型脉冲模式的激光是最合适的类型，因为它能轻易地使骨块汽化而且没有组织碎片飞溅。二极管激光也有足够的能量来消融骨块。两者的主要缺点是市场销售的光纤维都是单次使用的，这就意味着每次使用这种激光操作的成本会更高。

激光和非激光的经鼻泪囊鼻腔造口术

除了使用激光能量汽化黏膜、消融骨质来制作瘘口外，经鼻激光泪囊鼻腔造口术和普通器械经鼻泪囊鼻腔造口术是相似的；但是，非激光经鼻泪囊鼻腔造口术的成功率更高一些，大量的文献引用的成功率是大于90%。传统的手术方式的手术效果较好，是由于骨窗较宽，以及没有激光引起的热损伤。而激光引起的热损伤会在鼻腔造口处形成更多的纤维化和阻塞。

联合操作

与眼科同道的密切合作是做出正确诊断的必要条件。尽管经鼻激光泪囊鼻腔造口术主要是耳鼻喉科的操作，因为大部分的操作实在鼻内的，然而，耳鼻喉科医生和眼科医生共同来进行此项操作则是更理想的。

内窥镜激光泪囊鼻腔造口术的适应症

泪囊鼻腔造口术适用于炎症严重，如由于鼻泪管阻塞导致的溢泪，通过单纯的探通和冲洗无法缓解的情况。它不适用于泪点、泪小管、泪总管和泪囊的单纯性阻塞。激光泪囊鼻腔造口术也可以用于急性泪囊炎并发脓肿的情况。在局麻下进行手术时采取激光泪囊造口术和其他术式相比，病人更能接受，这对不适合全身麻醉的患者很有用。激光泪囊造口术的一个相对适应症就是补救未成功的外路泪囊鼻腔吻合术。手术时，激光能量的设置应足够高以达到气化的效果，而不是碳化，这一点很重要，因为后者意味着更多的激光能量和热量浪费在周围的组织上，产生更多的瘢痕组织。

内窥镜激光泪囊鼻腔造口术的禁忌症

经鼻方式不适合泪道系统或周围组织存在恶性病变的情况。在活动性肉芽肿，任何的器械都会导致显著的粘连和狭窄，并且任何方式的泪囊鼻腔造口术都是禁忌的。泪道结石通常要求经外路方式切开取除结石。相对禁忌症是有外伤史导致泪囊内侧壁骨壁增厚的患者。

器械

0°内窥镜；4mm/显微镜；0.4mm光纤的激光系统；激光手柄；玻璃体视网膜光纤；泪小管探针；功能性鼻内镜鼻窦手术器械。

麻醉

可局麻，可全麻，根据患者及医生的要求决定。

局麻

用1%丁卡因滴剂滴入穹隆结膜。上下眼睑用1%利多卡因和1:,肾上腺素浸润麻醉。将1cm的短填塞条浸入到10mlMoffatts溶液中，溶液中包括6%的可卡因2ml，1:1肾上腺素1ml，8.4%碳酸氢钠1ml和6ml生理盐水，放置到鼻腔5分钟后取出，或者可选5%盐酸利多卡因（50mg）和0.5%盐酸苯肾上腺素（5mg）混合液。

全麻

以上所述的详细局麻方法在全麻时仍然使用，目的是为了减少术中出血。

手术方法

我们首选的方法是使用激光星型脉冲模式，切割软组织时能量设置在50W，10ms和10/s；切骨块时能量设置在70W，5ms，20/s。

术前准备

病人采取仰卧位，和特伦德伦伯卧位相反15°的体位。病人和术者们应进行适当的防护以免激光损伤眼睛。在病人眼睛上要覆盖湿眼垫。

手术入路

进行鼻内手术操作既可以用显微镜又可以用内窥镜。使用显微镜时，能提供有效的放大倍数，但操作不方便，可能会导致不熟练的术者手术时间延长。内窥镜非常受欢迎，因为有良好的可视性和操作性。

插入导光纤维

扩张上泪小点，插入玻璃体视网膜导光纤维。光纤前进时，垂直进入泪小点约1毫米，然后水平方向沿着泪小管到达内眦。在遇到硬性抵抗的地方，将光导管稍微退出一点，往斜内下方向进入，以便进入泪囊。这有助于在有支撑的位置进行鼻腔造口，以免形成贮液综合征。光纤必须被保持在同一个位置，以避免在进行鼻腔造口时激光发射在不同的部位。

透照位置定位

如果光纤准确定位于泪囊，在鼻腔外侧壁内通常可看到一个位于组织下的一个明亮的、界限清楚的光斑，刚好在骨性中鼻甲和鼻腔外侧壁的附着处的前方（图7.4）。最亮的区域和泪囊的后部相对应，那里的骨质最薄，而不是泪囊的中心。定位泪囊的另一个标志是上颌骨线，是从中鼻甲前端到下鼻甲根部的骨性隆起的连线。为了准确的看到光斑，可能需要降低内窥镜的光，这个位置大约有8%病人存在鼻堤胞（图7.5）。

黏膜和骨的激光汽化

激光光纤通过手柄引导至手术位置。有的手柄包含两个通道，可用于排除手术位置产生的烟雾和碎屑。手柄的远端可以被弯曲大约25°，以便光线可以照到侧面。黏膜及其下的泪囊内侧骨壁被激光汽化，然后继续穿过骨块做一个直径大约4~5mm的浅窝。直到在变薄的骨块中间做出一个直径为5~8mm的瘘口后就可以停止汽化了。激光不能消融碳化的组织，因此继续在这些组织上加热时，热量就会传递到周围的组织增加热损伤。

切开泪囊并在鼻腔造口

下一步就是做一个开口进入泪囊。移动光纤来确定泪囊壁的位置。在这个阶段，可选择的方法是，用探针进入泪囊将泪囊黏膜顶起，进入到骨口来确定泪囊的位置。在泪囊黏膜的裂口上，做一个鼻腔造口，造口直径至少5mm，最好10mm，以减少以后阻塞的可能性。造口位置越低越好，高的开口会导致泪囊贮液综合征，诱发泪囊和泪道的再次感染。

冲洗泪道

撤走光纤并冲洗泪道系统，以确保液体可以自由通过瘘管流进鼻腔。避免强行冲洗。冲洗不成功提示还存在合并有近端阻塞，可能在开始诊断时被忽视了。

插入支架

很多医生使用硅胶支架管保持造口的开放。将硅胶管的一段穿过上泪小管，另一端穿过下泪小管，这样两个端都从造口处穿出到达鼻腔。末端用Watzke套袖固定在原位或者轻轻的将他们系上，这样在内眦处留一个小环（图7.6）。最好避免过度勒紧这个环，因为这最终可能导致内眦处“乳酪栓结术”样改变。拆除支架时在内眦处剪断环，再将套袖和支架管从鼻孔拉出来即可。

潜在的问题

泪点狭窄

狭窄的泪点可能需要反复而仔细地扩张，直至光纤可以通过。泪点和泪小管严重的外伤将导致瘢痕化、阻塞、手术失败并持续性溢泪。

手术通路狭窄

为了获得足够的解决解剖性阻塞的手术的操作通路，像鼻中隔偏曲、泪前嵴突起或者中鼻甲前端肥大这些问题，一开始就需要手术干预。

术中出血

激光的一个主要的优点就是它能在术中安全的止血。术中可能会发生出血，但是很少会影响手术。少量的出血可以通过在?焦模式下打几个激光点就可以控制。任何在?焦模式下激光无法控制的出血，应该运用局部抗充血药物或血管收缩剂纱布填塞止血。

瞄准光反射

激光瞄准光的组织反射很强，这样可能导致与透照光束相混淆，从而在错误的位置上进行汽化。间断的将瞄准光离开操作位置，并检查泪囊中光纤的位置对这种情况是很有帮助的。

透照光束光斑弱

透照光斑并不是每次都能简单定位。可能需要对光纤进行进一步的操作。即使已经定位，光斑也可能是弥散的，而不是明亮且边界清楚的，这是由于以下的一些原因：

中鼻甲前端肥大。覆盖在中鼻甲前末端的软组织增大可能会使光线变暗，需要轻微地调整。中鼻甲非常敏感，如果在局麻下手术，在调整之前需要麻醉中鼻甲。

黏膜增厚。覆盖在泪前嵴上的黏膜可能会增厚，需要先将其汽化，才能使透照光变得更亮。在泪囊结石症或者泪囊黏液囊肿时，泪囊黏膜可能会变得非常厚。应该谨慎地进行激光汽化操作以避免损害泪囊外侧壁。

鼻堤前组筛窦。大约8%的病例有鼻堤前组筛窦，在泪囊和鼻腔之间。用激光打开筛窦腔，就能到达泪囊内侧骨壁。

骨质增厚。有的年轻人的骨质可能会变厚，需要广泛消融将它去除。对于这些病人，应该避免碳化的骨质聚集，这非常重要，因为这样激光并不能将其消融，而且激光的能量将向周围组织扩散造成损伤。

要点

以下几点非常重要：

扩张泪小点。应该轻柔地进行操作以避免医源性损伤。

用光透照泪囊。应该轻柔地进行操作，并且光线应定位在泪囊的下方。

制作鼻部的开口：激光消融黏膜、泪囊内侧骨壁。定时清洁手术视野以避免碳化和热损伤，以免诱发过度瘢痕形成，造成瘘口关闭导致手术失败。瘘口的直径至少要达到5mm（10mm更佳）

冲洗。这样可以确定泪道系统是开放的。

支架。为了保持瘘口的开放直至上皮化。

术后处理

术后造口的部位不要求定期外科清创。激光泪囊造口术无论在局麻或者全麻下进行，病人都会感觉效果满意。眼部会有稍微的不适感或擦伤，但不像外路手术。大多数病人在术后2小时后就能回家，且在一两天后就可以继续工作了。

指导病人用盐水灌洗鼻腔。两天内避免用力提拉、扭曲或者吹鼻子。48小时内会有痂皮覆盖所造的口，10天内它们将被清除。

第一次复查在术后6周，拆除支架管时，剪断两个泪小管之间的环，从鼻腔将其拔除。

激光泪囊鼻腔造口术失败后的处理

检查鼻腔的造口位置是否存在狭窄或者存在粘连。泪道冲洗和探查可以帮助确定泪道是否开放。通常的失败原因是造口的狭窄。就像在身体的其他部位通过手术制造的瘘口一样，泪囊鼻腔造口术的造口也会皱缩。鼻内部开口阻塞的其他原因包括肉芽组织形成、粘着物和粘连。可以行再次行激光泪囊鼻腔造口术，这种手术容易完成且还有很高的成功率。有的病人最终可能会需要进行外路泪囊鼻腔造口术。

术后并发症

大多数病人很少有术后并发症，且手术的死亡率极低。以下是一些常见并发症的概要。

出血。严重的出血是罕见的，而且只是偶尔需要进行鼻填塞止血，在外路泪囊鼻腔造口术中，文献报道出血发生率是5%-10%。

粘连。对应的两个损伤黏膜的表面粘附以致粘连，这在手术后并不少见。在手术过程中用湿纱布条覆盖中鼻甲的外侧壁可以防止粘连。

支架移位。可通过在袖套或所打的结之前剪断形成环的其中一根管，而从鼻腔找到支架。

肉芽组织形成。瘘管处形成肉芽是少见的。可能的原因是有轻度感染或者是支架摩擦造口处时引起的异物反应。

结论

激光泪囊鼻腔造口术的主要适应症是有凝血障碍的患者，因为无需停用任何抗凝剂或者血液干预治疗就可以完成手术。

经鼻激光泪囊鼻腔造口术可以在局麻下作为门诊手术完成，但是再狭隘的发生率比应用常规器械进行的手术高大约10%。在再次泪囊鼻腔造口术中，激光泪囊鼻腔造口术较易进行，因为它通常仅仅需要切除鼻部造口处形成的瘢痕组织。

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